Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (2)

Введение (часть 2)
Характер контрактуры и деятельность человека

Трудоспособность больного с контрактурой определяется не только типом и степенью, но и местоположением контрактуры. Так, значительное ограничение сгибания колена лишь нарушает походку, а рукой, почти не сгибающейся в локте, человек не может даже застегнуть на себе одежду, поднести ложку ко рту. И наоборот: резко сгибательная контрактура колена делает больного калекой, а при согнутом малоподвижном локтевом суставе возможно выполнение многих видов работы [42].

Интересно мнение Г.П.Расторгуева (1977). Он замечает: "Из-за полной обездвиженности организм страдает во много раз больше, чем от потери какой-то своей части, например, ног". Функционально выгодным положением для коленного сустава является сгибание его под углом 170-175° [45].

Ригидность

При нарушении подвижности в суставе в зависимости от степени ограничения ее и характера изменений, нарушающих нормальную подвижность суставов, помимо контрактуры и анкилоза, различают и следующее состояние - ригидность. Ригидность - это сохранение качательных, чуть заметных (не более 5°) движений в суставе. Ригидность обусловлена развитием обширных рубцовых тканей на фоне измененных суставных поверхностей. От фиброзного анкилоза она отличается только тем, что в суставе сохраняются качательные, очень незначительные движения.

Причины возникновения контрактур

Наибольшие ограничения движений наблюдаются при внутрисуставных и околосуставных переломах в пораженных суставах. При диафизарных переломах ограничение движений возникает в суставах, расположенных ниже места перелома. Характер ограничения движений зависит не только от травмы, но и от видов и сроков иммобилизации [49].

Приведем средние сроки иммобилизации при некоторых травмах и повреждениях нижних конечностей: диафизарные переломы бедра - 3 мес.; переломы мыщелков бедренной или большеберцовой костей - 1,5-2 мес.; переломы надколенника - 4-6 нед.; травмы связочно-сумочного аппарата коленного сустава: боковые и крестообразные связки - 4-6 нед.; мениски - 6-8 дней [44].

Порой сам перелом не так опасен и сложен, как его осложнения и сопутствующие повреждения [30].

Травмы нижних конечностей, предполагающие иммобилизацию коленного сустава [30]:

  • Перелом бедра диафизарный.
    Возникает чаще при прямом приложении травмирующей силы. Переломы бедра сопровождаются значительным повреждением мягких тканей, кровопотерей, выраженным болевым синдромом и опасны развитием травматического шока, жировой эмболии. Смещение фрагментов для разных уровней перелома различное. Проксимальный отросток при переломах в верхней и средней трети устанавливается в положении отведения, сгибания и наружной ротации, обусловленных действием подвздошно-поясничной, средней, малой ягодичных мышц и отводящих мышц бедра. Чем выше перелом, тем значительнее отведение и сгибание центрального отломка. Смещения дистального отломка обусловлены тягой двусуставных мышц (по длине) и приводящих мышц (кнутри).

  • При переломах в нижней трети бедра проксимальный отломок вследствие тяги приводящих мышц и сгибателей бедра смещается кнутри и располагается кпереди от периферического. Короткий нижний отломок при надмыщелковом переломе бедра вследствие тяги икроножной мышцы может настолько повернуться кзади, что создается реальная угроза повреждения сосудисто-нервного пучка. Сместившиеся отломки при переломах диафиза бедра часто внедряются в мягкие ткани. Возникает интерпозиция мышц, препятствующая репозиции и приводящая к неправильному сращению или несращению. Мощные мышечные массивы, окружающие бедренную кость, создают значительные трудности при консервативном лечении. Среди осложнений диафизарных переломов бедра на уровне нижней трети причиной первичной инвалидности в 5-8% случаев являются разгибательные контрактуры. В их генезе главная роль принадлежит четырехглавой мышце бедра и нарушению скользящего аппарата передней поверхности коленного сустава. Травма фасций, сухожилий и мышц, обширные кровоизлияния, повреждение надкостницы и кости на фоне обездвиживания приводят к спаянию разных тканей между собой. Возникает мышечно-соединительнотканный конгломерат, нередко спаянный с костью (миофасциотенодез).

  • Перелом мыщелков бедра.
    Относится к внутрисуставным повреждениям. Механизм травмы обычно прямой (падение или удар в область коленного сустава). При переломе мыщелки обычно смещаются кверху или кверху и в стороны, иногда центральный отломок их разъединяет. Повреждение сопровождается, как правило, значительным кровоизлиянием в полость сустава (гемартроз). Условия для сращения хорошие, однако окончательная костная перестройка даже адаптированных и прочно фиксированных мыщелков происходит поздно, через 3-5 мес.; при ранней нагрузке возможны различные деформации ("оседание" мыщелков) с последующим развитием деформирующего остеоартроза. Пренебрежение ЛФК, механофизиотерапией приводит к возникновению осложнений: вторичное смещение, деформация и неустойчивость сустава, контрактура, тугоподвижность, деформирующий остеоартроз.

  • Перелом голени - бугристости большеберцовой кости.
    Механизм травмы отрывной - чрезмерное напряжение четырехглавой мышцы бедра через связку надколенника. Разгибательная функция голени при этом может не нарушаться в связи с сохранностью прикрепляющихся к мыщелкам большеберцовой кости боковых порций сухожилия четырехглавой мышцы бедра. При переломах без смещения полная нагрузка показана через 4-5 нед. Спортсменам следует воздерживаться от чрезмерных нагрузок четырехглавой мышцы бедра в течение 5-7 мес.

  • Перелом голени - межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.
    Встречается редко, обычно в сочетании с переломами мыщелков голени. Один из основных принципов лечения последствий (контрактур и тугоподвижности) - длительная и настойчивая ЛФК и механофизиотерапия с использованием курортных факторов.

  • Перелом мыщелков голени.
    Механизм травмы, травматологическая характеристика, клиническая картина, тактика и методы лечения, сроки иммобилизации, нагрузки, восстановления трудоспособности при переломах мыщелков голени, эпифизеолизов (остеоэпифизеолизов) аналогичны таковым при повреждениях мыщелков бедренной кости. Переломы мыщелков большеберцовой кости чаще сопровождаются повреждением менисков и сумочно-связочного аппарата, иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При значительной вколоченности мыщелков, особенно наружн Переломы мыщелков большеберцовой кости чаще сопровождаются повреждением менисков и сумочно-связочного аппарата, иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При значительной вколоченности мыщелков, особенно наружн Переломы мыщелков большеберцовой кости чаще сопровождаются повреждением менисков и сумочно-связочного аппарата, иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. Дозированная нагрузка разрешается через 3 мес., полная - через 5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 мес.

  • Разрывы менисков коленного сустава.
    Составляют 60-85% всех закрытых повреждений коленного сустава. Медиальный мениск повреждается в 3-4 раза чаще латерального. Нередко одновременно разрываются оба мениска, но преобладают клинические проявления одного из них. Нарушения анатомической целости менисков большей частью связаны с различными форсированными ротационными движениями в коленном суставе. Нередко разрывы менисков сочетаются с повреждением боковых и крестообразных связок, переломами костей, участвующих в образовании коленного сустава. Оторванная часть, сохраняя связь с передним или задним рогом, часто перемещается, ущемляется между мыщелками бедра и голени, вызывая блокаду сустава, которая проявляется внезапным ограничением движений (преимущественно разгибания), острой болью, прогрессирующим травматическим синовитом. В отдельных случаях больные могут самостоятельно устранить блокаду ротационно-качательными движениями в сочетании с растиранием и поглаживанием коленного сустава.

  • Разрывы связок коленного сустава.
    Разрывы связочного аппарата обусловлены запредельными движениями в суставе. Большеберцовая коллатеральная и малоберцовая коллатеральная связки обычно разрываются при чрезмерном отведении или приведении голени к фиксированной стопе. Повреждение передней крестообразной связки может произойти при воздействии на заднюю поверхность полусогнутой голени, особенно в сочетании с ротацией, а задней крестообразной связки - при резко переразгибании голени или сильном ударе по ее передней поверхности. Разрыв связки надколенника возникает при непрямой, реже прямой травме.

  • Разрывы связочного аппарата могут быть полными или частичными.
    Связки повреждаются у места прикрепления к костным образованиям сустава, иногда с отрывом костного фрагмента или на протяжении. Наиболее подвержена травме коллатеральная большеберцовая связка, далее следуют разрывы передней крестообразной связки и различные сочетания повреждений нескольких связок и менисков. Одним из наиболее распространенных видов повреждения связочного аппарата коленного сустава считается "несчастная триада" (триада Турнера), объединяющая разрыв передней крестообразной, коллатеральной большеберцовой связок и медиального мениска. Разрывы коллатеральной малоберцовой связки обычно сочетаются с повреждением передней крестообразной и латерального мениска. Из-за анатомической близости с коллатеральной малоберцовой связкой может одновременно повреждаться малоберцовый нерв.

  • Наиболее тяжелыми повреждениями являются разрывы обеих крестообразных и обеих коллателальных связок в сочетании с разрывом разгибательного аппарата голени, что приводит к разболтанности в коленном суставе и делает конечность неопорной. Исходы разрывов связочного аппарата заметно ухудшают переломы мыщелков бедра и голени, межмыщелкового возвышения. Тяжелые повреждения связок и капсулы сустава возникают при вывихах голени. Нарушение устойчивости в коленном суставе, которая обеспечивается связками, капсулой, менисками, сухожильно-мышечным футляром, при выходе из строя связочно-капсулярных образований обусловливает статические и функциональные расстройства. Наступают подвывихи голени в переднезаднем или боковых направлениях (в зависимости от вида нарушения связок), возникает болевой синдром. Мышцы бедра, участвующие в стабилизации коленного сустава, не могут компенсировать выпавшую функцию поврежденых связок ввиду прогрессирующей мышечной атрофии. Частые травмы вследствие подвертывания голени приводят к развитию синовита с рецидивирующим выпотом в суставе и деформирующему артрозу.

  • Вывих голени.
    Относятся к редким (1-1,5 всех травматических вывихов), но тяжелым травмам. Анатомо-физиологические особенности коленного сустава обусловливают его устойчивость к травматическим воздействиям. Механизм травмы может быть прямым и опосредованным. При вывихе повреждаются капсулы, мениски, связочный аппарат; чаще нарушается целость крестообразных и боковых связок, причем задняя крестообразная связка рвется ближе к бедру, передняя - к голени, боковые связки иногда могут остаться целыми. Нередко бывают переломовывихи. При этой травме может повреждаться также сосудисто-нервный пучок. Из всех видов смещений преобладает задненаружное. Показана ранняя ЛФК. Через 1-1,5 нед. приступают к статической ЛГ мышц бедра и голени, больному разрешают ходить с костылями, слегка нагружая ногу. Полная нагрузка разрешается не раньше чем через 6-8 нед. после вывиха. Трудоспособность востанавливается через 3-5 мес. В отдаленные сроки после вывихов голени, особенно застарелых, обычно остается неустойчивость в коленном суставе различной выраженности. Не следует стремиться к немедленному полному восстановлению функции, поскольку развивающиеся после травмы около- и внутрисуставные сращения в определенной мере способствуют стабилизации сустава.

Частой причиной контрактур являются погрешности в лечении переломов и др. повреждений, в частности, запаздывание с назначением ЛГ. В каждом случае необходимо тщательное выяснение причин образования контрактур. Так, например, при наличии костных препятствий, неправильно сросшихся отломков и т.д., нередко требуется хирургическое вмешательство. Хирургические и др. специальные вмешательства создают предпосылки для последующего правильного лечения [27].

Контрактура коленного сустава возникает после диафизарных переломов бедра, переломов дистального отдела бедренной кости, переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей, надколенника и после травм связочно-сумочного аппарата коленного сустава (боковые, крестообразные связки, мениски) и др. Чаще наблюдается контрактура в положении разгибания [28].

Вверх
К оглавлению

Анатомия коленного сустава

Коленный сустав (artikulatio genus) образуется мыщелками бедренной кости, верхней суставной поверхностью большеберцовой кости и надколенником. Сустав сложный, по форме блоковидно-шаровидный. Из разогнутого положения он функционирует как блоковидный. По мере же сгибания благодаря уменьшению радиуса кривизны суставной поверхности мыщелков бедренной кости могут происходить пронация и супинация.

В градусах эту подвижность можно выразить следующим образом: активное сгибание - 130°, пассивное сгибание - дополнительно 30° и переразгибание из среднего положения - еще 10°-12°. Таким образом, общая подвижность при сгибании достигает 170°. По мере сгибания в коленном суставе его коллатеральные связки расслабляются, и тогда становятся возможными некоторое вращательное и круговое движения. Пассивные пронация и супинация в коленном суставе возможны в пределах 10° и при разогнутом положении голени.

Коленный сустав малоконгруэнтен: мыщелки бедренной кости очень выпуклы, вогнутость на мыщелках большеберцовой кости невелика. Увеличивают его конгруэнтность два мениска - медиальный и латеральный, расположенные внутри сустава. Кроме того, мениски смягчают толчки и сотрясения, получаемые телом при движениях (ходьбе, беге, прыжках и др.), а также способствуют более равномерному распределению давления бедра на большеберцовую кость. Мениски имеют приблизительно полулунную форму. Их наружный край утолщен, а внутренний острый. Медиальный мениск больше латерального, что связано с большей величиной медиального мыщелка бедренной кости. Оба мениска спереди соединены при помощи поперечной связки колена, а своими концами прикреплены к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Капсула коленного сустава тонкая и свободная. Коленный сустав имеет ряд связок, к которым относятся большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки, идущие от медиального и латерального надмыщелков бедренной кости к большеберцовой и малоберцовой костям. Внутри сустава располагаются крестообразные связки: передняя начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости, направляется вниз, вперед и внутрь, прикрепляясь к переднему межмыщелковому возвышению большеберцовой кости; задняя начинается от внутренней стороны медиального мыщелка бедренной кости, идет вниз, назад и наружу и прикрепляется к заднему межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. В задней стенке сумки коленного сустава находится крепкая косая подколенная вязка, отчасти представляющая собой продолжение волокон сухожилия полуперепончатой мышцы. Спереди коленного сустава проходит сухожилие четырехглавой мышцы бедра, которое прикрепляется к надколеннику. Продолжением сухожилия является связка надколенника, доходящая до бугристости большеберцовой кости. Эта связка отделена от полости сустава слизистой сумкой и значительным скоплением рыхлой клетчатки.

Крестообразные связки имеют важное значение для укрепления коленного сустава: передняя препятствует соскальзыванию бедренной кости назад, а задняя - вперед. Они могут оказывать тормозящее действие при разгибании и сгибании голени в коленном суставе. При разгибании растягиваются передние волокна передней связки и задние - задней, а при сгибании наоборот.

Таким образом, разрыв крестообразных связок может происходить при резких сгибательно-разгибательных движениях (например, при ударе по мячу в футболе). Коллатеральные связки препятствуют смещению соединяющихся костей в стороны, ограничивают разгибание и ротацию. Их тормозящее действие на разгибание проявляется при углах 183°-185°, т.е. уже при небольшом переразгибании. Супинаторные движения тормозит большеберцовая коллатеральная связка, а пронаторные - малоберцовая. Обладая незначительной эластичностью, эти связки при движениях, выходящих за пределы указанной подвижности не растягиваются, а рвутся. Из компонентов коленного сустава наиболее часто травмируются мениски, причем медиальный чаще, чем латеральный (последний чаще подвергается кистозному перерождению). Одной из причин этого является сращение медиального мениска с большеберцовой коллатеральной связкой и большая его смещаемость при супинации голени в полусогнутом положении коленного сустава. Меньшая травмируемость латерального мениска определяется возможностями его смещения при сокращении подколенной мышцы.

Синовиальная оболочка коленного сустава имеет сложное строение. Она покрывает изнутри суставную капсулу и, проходя к крестообразным связкам, расположенным внутри сустава, окутывает их спереди и с боков, образуя многочисленные складки, которые содержат некоторое количество жировой ткани. В синовиальной оболочке находятся многочисленные синовиальные ворсинки, их особенно много в окружности надколенника. Около коленного сустава имеется большое количество слизистых сумок. Положение щели коленного сустава, как и собственной связки надколенника, легко определяется спереди прощупыванием как при разогнутой в этом суставе голени, так и (особенно) при согнутой. По сторонам надколенника можно прощупать мыщелки бедра и мыщелки большеберцовой кости. Сзади щель коленного сустава прощупать невозможно, так как в области подколенной ямки он покрыт большим слоем мягких тканей.

Мышцы, окружающие коленный сустав, производят при закрепленном бедре (при проксимальной опоре) сгибание, разгибание, пронацию, супинацию голени; при закрепленной голени (дистальной опоре) - движение бедра вперед, назад, пронацию и супинацию.

Мышцы-сгибатели голени пересекают поперечную ось коленного сустава и расположены сзади от нее. К ним относятся следующие мышцы: двухглавая мышца бедра, полусухожильная, полуперепончатая, портняжная, тонкая, подколенная, икроножная (часть трехглавой мышцы голени), подошвенная. В разгибании голени участвует четырехглавая мышца бедра, пересекающая поперечную ось коленного сустава спереди от нее. Надколенник, являясь сесамовидной костью, способствует увеличению плеча силы четырехглавой мышцы (момент ее вращения).

Пронация голени в коленном суставе возможна только по мере ее сгибания. Мышцами, производящими пронацию голени, являются те, которые расположены сзади и с медиальной стороны коленного сустава: полусухожильная, полуперепончатая, портняжная, тонкая, медиальная головка икроножной, подколенная. Супинация голени в коленном суставе (как и пронация) возможна только по мере ее сгибания. Супинаторами голени служат мышцы, расположенные с латеральной стороны коленного сустава: двуглавая бедра, латеральная головка икроножной. Т.о., группа мышц-пронаторов значительно сильнее, чем группа мышц-супинаторов (Иваницкий, 1987).

Биомеханика коленного сустава

Коленный сустав является инконгруэнтным суставом, характер движения его определяется не только одной лишь формой суставных поверхностей, но и рядом других факторов. Движение в этом суставе идет с мгновенным перемещением центра вращения по некоторой кривой. Суставные поверхности не только скользят (вращаются), но одновременно и перекатываются друг по другу. Боковая кривизна суставных поверхностей мыщелков бедра имеет различные радиусы и движение в коленном суставе происходит вокруг разных поперечных осей. Линия центров мгновенного вращения сустава представляет собой сложную кривую [38].

         Вверх                  К оглавлению                     Далее                 ЛФК в ортопедии
Хостинг от uCoz