Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (5)
Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 3)
Растягивание является важнейшим звеном, связывающим пассивное и активное состояние мышц [1].
Пассивные упражнения на растягивание применяют в форме различных движений, вызывающих в суставах
незначительное превышение свойственной им подвижности [22]. Лечебное действие
данных упражнений используют при контрактурах и тугоподвижности суставов, ухудшении эластических
свойств тканей ОДА и кожи, для восстановления утраченной при заболеваниях подвижности и т.д.
[23].
Выделяют несколько разновидностей гибкости - динамическая, активная и пассивная.
Оптимальный эффект для развития динамической гибкости дают упражнения динамической и статической
растяжки. Активная гибкость развивается при активном и статическом растягивании. А для развития
пассивной гибкости, наиболее эффективными считаются изометрические растягивания и различные
техники его выполнения.
Существует несколько видов растягивания:
- Баллистическое растягивание предполагает использование импульса перемещающегося органа для
вынуждения мышцы растягиваться (резкие, пружинящие, маховые движения). Этот вид растяжки наиболее
опасен, и чреват травмами, т.к. мышца не успевает приспособиться к новой длине, мышечные волокна
постоянно заключаются в контрактуру, и нет фазы расслабления, дающей возможность постепенно
растягиваться.
- Динамическое растягивание - это медленное управляемое перемещение частей тела в максимально
возможно положение.
- Активное растягивание представляет собой принятие необходимого положения и удержание его при
помощи работающих мышц. Этот вид предполагает не только развитие гибкости, но и мышечной силы.
Как правило, такое положение удерживается не более 10-15 секунд.
- Пассивное растягивание - это принятие необходимого растянутого положения и удержание его при
помощи рук, партнера или оборудования.
- Статическое растягивание происходит тогда, когда вы, приняв необходимое положение,
расслабляетесь, а партнер медленно, плавно "дожимает" вас в более растянутое положение.
- Изометрическое растягивание - это тип статического растягивания, при котором вы добавляете
сопротивление групп растянутых мышц, изометрически их сокращая. Например, вы упираетесь ногой в
стену, пытаясь сдвинуть ее, зная, что этого не произойдет. Никакого движения не происходит, но
мышца напрягается. Этот тип растягивания эффективнее для развития пассивной гибкости и мышечной
силы. Его можно выполнять при помощи партнера, оборудования, собственных рук, использовать стену,
пол, опоры.
Существует несколько техник изометрического растягивания:
- Принять положение, как для пассивного растягивания, 7-15 секунд изометрического усилия, 20
секунд отдых и расслабление.
- Принять положение, 7-15 секунд изометрическое усилие, 2-3 секунды смягчение, при помощи
партнера, рук или оборудования плавное доведение в более растянутое положение в течение 10-15
секунд. Затем отдых 20 секунд.
- Принять положение, 7-15 секунд изометрическое напряжение растягиваемых мышц, 7-15 секунд
изометрическое напряжение мышц-антагонистов (мышц, выполняющих действие, обратное первому).
Например, бицепс и трицепс мышцы-антагонисты. Бицепс сгибает руку, трицепс - разгибает.
Рекомендуется делать от 1 до 5 повторов на каждую группу мышц. Изометрическое растягивание не
следует выполнять чаще одного раза в 24-36 часов. Лучше всего чередовать через день со
статическим и пассивным растягиванием.
Существует ряд рекомендаций, которыми не следует пренебрегать при тренировке гибкости. Они, в
значительной степени, повышают эффективность и снижают возможность травм:
- Перед началом выполнения упражнений на гибкость необходима аэробная разминка для разогревания
организма и улучшения кровоснабжения мышц. Растяжка, обычно, входит в разминочную и заключительную
части занятий, но она обязательно проводится после разогревающих упражнений.
- Начинать растягивание рекомендуется пассивной и статической растяжкой, после чего переходить к
динамической, активной или изометрической, а заканчивать в обратной последовательности.
- Обычно упражнения на растягивание включаются в заключительную часть аэробной тренировки. По
продолжительности она составляет 10-20 минут и помимо улучшения гибкости, уменьшает напряжение в
мышцах и избавляет от скопления молочной кислоты, а, следовательно, уменьшает болевые ощущения
после нагрузки.
- Если вы занимаетесь силовыми упражнениями, вам также необходимо растягиваться, т.к. это
снижает болезненность от скопления молочной кислоты в мышцах. При выполнении силовых упражнений
в мышечных волокнах происходят микроскопические травмы, в течение 1-2 дней ткань заживает и
наращивается. Следовательно, без растяжки, она будет заживать в укороченном виде.
- При построении своего занятия на развитие гибкости следует продумать порядок выполнения
упражнений. Т.к. в выполнении основного упражнения, как правило, участвует не одна группа мышц,
а несколько, то нужно, предварительно, постараться растянуть все их по отдельности. Мышцы,
принимающие меньшее участие в выполнении основного упражнения, из-за своей неподготовленности
будут мешать основным. Это также может привести к травме.
- Длительность выполнения упражнений на растяжку, как правило, колеблется от 10 секунд до 1
минуты (чаще всего, около 20 секунд, а для детей и подростков - меньше).
- Не забывайте о дыхании. Правильное дыхание помогает расслабить мышцу, увеличить приток крови
и удалить молочную кислоту. Дыхание должно быть спокойным, увеличивать растягивание следует на
выдохе. Дышите через рот и нос.
- Для выполнения некоторых упражнений вам может потребоваться помощь партнера. Эти упражнения
могут быть очень эффективны, но помните - партнер не чувствует то, что чувствуете вы, и не может
сразу отреагировать на ваше чувство дискомфорта. Поэтому, пусть вашим партнером будет человек,
которому вы доверяете, и обязательно договоритесь с ним о сигнале, который вы сможете дать ему в
случае необходимости прекратить растяжку.
- И, самое главное - помните, что как бы вам не хотелось побыстрее увеличить свою гибкость, во
время выполнения упражнения - болевых ощущений быть не должно! Научитесь отличать чувство
натяжения мышц от болевых ощущений, ведущих к травме.
Растягивание осуществляется различными путями [14]:
- для растягивания используется сила постороннего лица - проксимальный сегмент конечности
удерживается как можно ближе к суставу, а дистальный - захватывается подальше от сустава;
- используется инерция какой-либо части тела при размахивании его;
- применение многократных коротких, как бы пружинящих движений.
Здесь нужно иметь в виду, что при растягивании атрофичных, дегенеративно измененных и
денервированных мышц легко возникает их перерастяжение с последующим ухудшением функции (в
частности, снижением силы) и замедление нормализации деятельности [23].Это связано с рефлексом
растяжения мышц [1].
Рефлекс растяжения мышц объясняется следующим образом [1].
Каждый раз, когда вы
чрезмерно растягиваете мышечные ткани (выполняя упражнение рывками или растягиваясь слишком
сильно), нервная система посылает мышцам рефлекторную команду на сокращение: таким образом
организм защищает мышцы от травм. В результате слишком сильное растяжение приводит к еще большему
закрепощению именно тех мышц, которые вы пытаетесь растянуть!
Чрезмерные растяжки или рывки при
выполнении упражнений напрягают мышцы и вызывают рефлекс растяжения мышц. По этой причине в
мышечных волокнах образуются микроскопические разрывы, которые становятся причиной боли и
физических травм. Последние, в свою очередь, приводят к образованию в мышцах рубцовой ткани и
постепенному уменьшению их эластичности. Мышцы становятся жесткими и болезненными". В связи с
этим при выполнении упражнений на растягивание следует помнить: растягивание, проводимое
правильно, не вызывает рефлекса растяжения и не причиняет боли. Если в зафиксированном положении
напряжение усиливается и/или вызывает боль, значит, амплитуда растяжки слишком велика!
Ряд авторов объясняет нежелательность чрезмерных и пользу оптимальных растяжек следующим
образом. Рецептор протяжения, находящийся в мышце - шпиндель. Он чувствителен к изменению длины
мышцы. При растягивании мышцы, шпиндель запоминает ее длину и передает информацию в мозг. Это
вызывает ответную реакцию - остановить дальнейшее растяжение, законтрактовать мышечные волокна,
т.е. запретить их дальнейшее скольжение. Чем более резким было растягивание, тем более сильно
законтрактируются мышечные волокна. Это защитная реакция организма, защищающая мышцы от травмы.
Во время растягивания, при законтрактовке мышечных волокон напрягается сухожилие. В нем
расположен орган Гольджи, передающий информацию о напряжении сухожилия. Когда напряжение
сухожилия превышает некоторый порог, происходит удлиняющая реакция. Во избежание травмы связок,
мозг запрещает контракт мышц, они расслабляются. Этим обосновывается тот факт, что при выполнении
упражнений на растягивания, подержав себя в, казалось бы, конечном положении несколько секунд,
мы можем растянуться еще немного. При каждом растягивании шпиндель привыкает к новой длине и
уменьшает ответную реакцию. Поэтому при регулярных занятиях наша гибкость постепенно
увеличивается.
При применении движений, переходящих
за границу нормальной амплитуды сустава, может возникнуть перерастяжение мягких тканей и
"разбалтывание" сустава [14]. Различают избыточную подвижность - расширение границ физиологически
возможных движений и патологическую подвижность - подвижность в атипичных плоскостях, не
соответствующих форме суставных поверхностей данного сустава [45].
Вверх
К оглавлению
Одним из современных направлений в ЛФК является методика ПНФ (проприоцептивно-нейромускулярной
фасилитации). Упражнения ПНФ первоначально были разработаны именно в качестве реабилитационной
техники для возвращения гибкости неподвижным суставам. Цель методики выполнения упражнений ПНФ -
способствовать мышечному сокращению и релаксации путем введения в заблуждение рецепторов. Это
еще один пример "обмана природы-матушки".
Напомним, что при разработке сустава приходится растягивать ткани, вовлеченные в патологический
процесс. Естественно, это может сопровождаться болевыми ощущениями, которые, в свою очередь,
способны вызывать рефлекторное напряжение мышц - защитную реакцию организма на "травмирующий"
фактор.
То, чего стремятся достичь методикой ПНФ, - это заставить сенсорные органы запаздывать с
информацией в мозг. Ибо, при получении сигнала о нагрузке, мозг даст ответный сигнал мышце
прекратить действие. В нормальных условиях эта схема срабатывает как встроенный защитный
механизм, защищающий мышцы и сухожилия от растяжений и порывов.
Механизм действия ПНФ
Ощущения боли, движения, позиции органов, тепла, холода, напряжения и растяжения являются
примерами, той информации, которую проприоцепторы подхватывают и передают в мозг для анализа.
Специфическими проприорецепторами, задействованными в ПНФ, являются хрящевые органы Гольджи и
мышечные веретенца. Эти проприорецепторы отвечают за регистрацию растяжения (напряжения),
которым подвергается мышца и соответствующие сухожилия скелетно-мышечной структуры. Слово
"нейромускулярный" относится к мышце и ее нервной сетке, идущей от мышцы к мозгу (или спинному
мозгу) и обратно. Термин "фасилитация" означает облегчение выполнения чего-либо, в нашем случае,
например, имеется в виду облегчение принятия нервных сигналов проприорецепторами и передачи их
в центральную нервную систему, выполнение этого действия наиболее эффективным образом с
соответствующим достижением цели. Фасилитация (облегчение, способствование) противоположна
ингибиции (торможению, сдерживанию, подавлению симптомов). Итак, ПНФ - маленькая хитрость по
обхождению стороной тормозящих рефлексов.
Методика использования метода ПНФ:
- Слегка растяните мышцу.
- Методист удерживает конечность, в то время как пациент оказывает сопротивление против
растяжения (в течение 6 секунд).
- Пациент отдыхает, а методист растягивает мышцу еще больше.
- Пациент вновь оказывает сопротивление растяжению (6 секунд).
- Опять пациент отдыхает, а методист растягивает мышцу почти до максимального уровня терпения.
- Пациент оказывает сопротивление растяжению в течение последних 6 секунд.
- Методист растягивает мышцу до максимального предела, а пациент "отдыхает" в этом положении в
течение нескольких секунд.
- Затем методист медленно ослабляет напряжение на мышцу до тех пор, пока она не вернется в
состояние покоя.
Сопротивление, которое оказывает пациент в ходе растяжений мышцы, должно быть почти максимальным,
чтобы обеспечить развитие силы. Методист имеет возможность использовать действие рычага в свою
пользу, с тем, чтобы пациент не смог изменить его позицию. К тому моменту, когда пациент выполняет
третью попытку сопротивления, его мышца уже так устает, что она уже не может сокращаться с усилием.
Это состояние ее весьма желательно, ибо усталая мышца есть отдыхающая мышца! А подлинным ключом к
гибкости является способность расслабить антагонистические мышцы! Естественно, состояние усталости
является временным, но повторяющееся выполнение этой процедуры "научит" мышцу расслабиться, когда
ей это велят делать. Это также позволит отодвинуть точку, в которой тормозящие сигналы от
сенсорных органов - мышечных волоконец и органов сухожилий Гольджи передаются мышцам. Таким
образом допускается приложение большего усилия, прежде чем наступает торможение. В этом процессе
возникает еще одна любопытная вещь. Это явление называется взаимным торможением. Когда одна
мышца получает сигнал сокращаться, она сможет это сделать лишь в том случае, если
антагонистическая мышца (например, трицепс антагонистичен бицепсу) получает приказ расслабиться!
Систематическое выполнение упражнений ПНФ со временем будет способствовать облегчению этой
взаимности между мышцами-антагонистами.
Однако не следует забывать, что мы работаем с травмированной конечностью и в ряде случаев данный
метод может быть опасен и недопустим.
На "борьбу" с контрактурами направлены и постуральные упражнения - лечение положением. Под этим
методическим приемом понимается специальная укладка конечностей в определенное корригирующее
положение с помощью различных приспособлений (лонгеты, фиксирующие повязки, валики, мешки с
песком и др.). Как правило, лечение положением направлено на то, чтобы устранить патологическую
позицию в суставе или группе мышц, а также создать позицию, физиологически благоприятную для
восстановления функции мышц [22].
В.М.Угрюмов (1964) отмечает: "Лечение положением - по существу можно отнести как к приемам ЛГ,
так и к приемам ортопедического лечения. Ортопедические операции без предшествующих и последующих
упражнений ЛГ малоэффективны, а иногда вредны".
Вверх
К оглавлению
Цель активных упражнений - повысить мышечную силу растянутых мышц, т.е. функция которых
противодействует контрактуре. Активные упражнения благоприятно воздействуют на местное
кровообращение, состояние мускулатуры и нервной системы. Активные упражнения позволяют более
точно регулировать амплитуду движений и силу мышечного напряжения в соответствии с субъективными
ощущениями больного [23].
Для укрепления мышц применяют активные упражнения с сопротивлением, отягощением, упражнения на
механотерапевтических аппаратах, на тренажерах. Среди
механотерапевтических аппаратов устройства двух типов [22]: маятниковый (чаще используется для
улучшения подвижности в суставах [29, 30]) и блокового типа
(используется преимущественно для увеличения силы мышц [5, 30]).
Упражнения на специальных аппаратах применяются в основном при стойких двигательных нарушениях на
поздних стадиях лечения травм и заболеваний ОДА.
Основные показания к назначению механотерапии (преимущественно в форме упражнений на маятниковых
аппаратах): стойкие контрактуры на почве рубцовых процессов и паралитического генеза, стойкие
ограничения подвижности в суставах в поздние сроки после травм, перенесенного артрита, а также
ограничение движений в суставе после длительной иммобилизации [23].
Среди механотерапевтических аппаратов для устранения контрактур
коленного сустава применяют аппарат Т-70. Дозированная нагрузка на сустав и
мышечные группы поврежденной конечности достигается при изменении величины груза и длины угла
маятника, частоты его колебаний и длительности процедуры [30].
Процедуру механотерапии на маятниковом аппарате проводят в удобном положении при произвольном
дыхании (без задержек), все мышцы пациента должны быть расслаблены. В основном это положение
сидя. С целью максимального щажения пораженного сустава упражнения начинают в медленном темпе с
небольшой амплитудой и постепенно доводят (за 1-2-3 процедуры) до оптимальных величин - 60
колебаний в 1 мин. В курсе процедуры механотерапии сначала увеличивают нагрузку за счет
длительности процедуры, а затем - по массе груза на маятнике [18, 30].
Занятия на блоковых аппаратах - пулитерапия [7], пулитотерапия, блокотерапия
[23] рекомендуются при всех повреждениях и заболеваниях ОДА и нервной системы,
где необходимо избирательно работать над определенным суставом или мышечной группой с целью
увеличения объема движения, релаксации, уменьшения болезненных ощущений, создания двигательных
навыков [23]. Блок изменяет направление действия силы, не изменяя ее величины.
Особо важное значение имеет место расположения первого блока. Блок должен находиться в той же
плоскости, в которой движется сегмент конечности. Следует отметить, что тяжесть (груз) оказывает
наибольшее сопротивление мышцам тогда, когда трос, передающий сопротивление, и конечность
(сегмент) составляют прямой угол [7, 23].
Упражнения на аппаратах хорошо дополняют ЛГ. Недостаток
механотерапии, заключающийся в локальном воздействии на определенный сегмент локомоторного
аппарата, можно компенсировать использованием механотерапии в комплексе с другими средствами
ЛФК (ЛГ, массаж и др.), оказывающими более разностороннее влияние на деятельность различных
систем и органов [23].
Применение тренажеров в медицинских учреждениях позволяет существенно расширить диапазон средств
и методов ЛФК и при этом повысить не только оздоровительную, но и лечебную эффективность
упражнений. Тренажеры различных конструкций широко применяют в период восстановительного
лечения. С их помощью целенаправленно формируют двигательные качества (общая, скоростная и
скоростно-силовая выносливость, быстрота, координация, сила, гибкость).
Тренажерные устройства
могут быть индивидуального или коллективного пользования, а их воздействие на организм -
локальным или общим. Технические особенности тренажеров определяются преимущественным развитием
того или иного двигательного качества или одновременно нескольких. Бегущая дорожка,
велотренажеры и гребные тренажеры позволяют направленно развивать общую, скоростную и
скоростно-силовую выносливость. Эспандеры и роллеры различных конструкций способствуют
развитию динамической силы и гибкости. С помощью мини-батута совершенствуется координация
движений. Тренажеры различной направленности воздействия могут объединяться, тогда они получают
название универсальных (например, гимнастический комплекс "Здоровье"). С их помощью можно
развивать практически все двигательные качества [23].
