Физическая реабилитация при повреждении лучевого нерва

Физическая реабилитация при повреждении лучевого нерва (1)

Подготовила: Махова Е.В.

Введение

Поражение лучевого нерва сопровождается почти полной утратой функции верхней конечности. Затруднена не только тонкая работа (писание, вязание и т.д.), но и более грубая. Лучевой нерв поражается чаще других нервов верхней конечности [12].

Одним из основных средств медицинской реабилитации больных с поражением периферических нервов является ЛФК [3, 12, 36 и др.].

При лечении невритов лучевого нерва используют трудотерапию [25, 26]. Они указывают на особую ценность трудотерапии в реабилитации больных с патологией верхних конечностей.

ЛГ и трудотерапия взаимно дополняют друг друга, так как упражнения ЛГ не могут полностью воспроизвести сложные движения, необходимые для выполнения бытовых и трудовых нужд [11].

Кроме того, несмотря на раскрытие теоретических аспектов физической реабилитации больных с поражением лучевого нерва, в литературе не встречается ни примерных схем проведения занятий, ни комплексов физических упражнений. Отметим, что, как правило, при рекомендации ЛГ при неврите лучевого нерва ссылаются на комплексы физических упражнений, используемые при травмах кисти и пальцев. Но предлагаемые комплексы не отвечают требованиям, предъявляемым к реабилитационным программам для восстановления функции лучевого нерва, т.е. это принципиально неверно.

Итак, если описываются методики применения ЛГ и трудотерапии в отдельности, и если эти методы ЛФК дополняют друг друга, возможно, имеет смысл объединить их в одном занятии.

В аспекте изложенного представилось необходимым, на основе методических рекомендаций по использованию средств и методов ЛФК при неврите лучевого нерва, разработать комплекс ЛФК для восстановления функции данного нерва, включающий как физические упражнения, так и элементы трудотерапии.

Вверх
К оглавлению

Состояние вопроса

Анатомия

Формирование периферического нерва происходит следующим образом. Задние и передние корешки, сближаясь, образуют до межпозвоночного ганглия так называемый корешковый нерв, после ганглия, который расположен в межпозвонковом отверстии, следует спинальный нерв. Выходя из межпозвоночного отверстия спинальные нервы делятся на задние ветви, иннервирующие мышцы и кожу задней поверхности спины и шеи, и передние более мощные иннервирующие мышцы и кожу вентральных отделов туловища и конечностей. Передние ветви грудных сегментов образуют межреберные мышцы; ветви шейных поясничных и крестцовых сегментов вступают в определенные соединения, образуя пучки сплетений: шейного, плечевого, поясничного, крестцового. От пучков сплетений отходят периферические нервные стволы или периферические нервы.

Периферические нервы являются в большинстве своем смешанными и состоят из двигательных волокон передних корешков (аксонов клеток передних рогов), чувствительных волокон (дендритов клеток межпозвонковых узлов) и вазомоторно-секреторно-трофических волокон (симпатических и парасимпатических) от соответствующих клеток серого вещества боковых рогов спинного мозга и ганглиев симпатического пограничного ствола.

Нервное волокно, входящее в состав периферического нерва, состоит из осевого цилиндра, расположенного в центре волокна, миелиновой или мякотной оболочки, одевающей осевой цилиндр и швановской оболочки.

Миелиновая оболочка нервного волокна местами прерывается, образуя так называемые перехваты Ранье. В области перехватов осевой цилиндр прилежит непосредственно к швановской оболочке. Миелиновая оболочка обеспечивает роль электрического изолятора, предполагается ее участие в процессах обмена осевого цилиндра. Швановские клетки имеют общее происхождение с нервными элементами. Они сопровождают осевой цилиндр периферического нервного волокна подобно тому, как глиозные элементы сопровождают осевые цилиндры в центральной нервной системе, поэтому швановские клетки иногда называют периферической глией.

Соединительная ткань в периферических нервах представлена оболочками, одевающими нервный ствол (эпиневрий), отдельные его пучки (периневрий) и нервные волокна (эндоневрий). В оболочках проходят сосуды, питающие нерв.

Патоморфология периферических нервов

Выделяют следующие варианты патологических процессов в периферических нервах:

Валлеровское перерождение (реакция на пересечение нерва).
Атрофия и дегенерация аксона (аксонопатия).
Сегментарная демиелинизация (миелинопатия).

Развитие валлеровского перерождения происходит в результате предшествующего механического повреждения периферического нерва. Дистально от места повреждения происходит дегенерация аксонов и миелиновых оболочек. Это нисходящее, или вторичное валлеровское перерождение развивается по определенным закономерностям.

Уже через 24 часа после перерезки периферического нерва в дистальных отрезках волокон намечаются дегенеративные изменения осевого цилиндра и мякотной оболочки, которые неуклонно нарастают, ведя к некрозу волокна. Швановские клетки претерпевают в начальных стадиях процесса прогрессивные изменения: протоплазма их разрастается, ядро клетки увеличивается, содержит хорошо окрашенные частицы хроматина и несколько крупных ядрышек. С 4-5 дня начинается кариокинетическое деление швановских клеток. Они играют роль фагоцитов, поглощающих продукты распада миелиновой оболочки и осевого цилиндра. Все погибшие составные части нервного волокна фагоцитируются и выводятся по направлению к сосудам, так что на месте волокна остаются пустые швановские футляры, в которые прорастают регенерирующие осевые цилиндры. Регенерация нерва совершается за счет роста центральных отрезков волокон, сохранивших свою связь с нервными клетками. В первые дни скорость роста в дистальном направлении составляет 3-4 мм/день, в дальнейшем темпы роста замедляются.

Процесс валлеровского перерождения характеризуется двумя основными чертами:

при нем с самого начала страдает не только миелин, но и осевой цилиндр;
процесс этот необратимый, неуклонно ведущий к некрозу всего участка волокна от места перерезки до периферического концевого аппарата (синапса) включительно.

Хотя валлеровское перерождение обычно является результатом непосредственной травмы ствола нерва, существуют и другие причины. К наиболее частым следует отнести ишемию ствола нерва, которая способна вызвать фокальное повреждение аксона и дистальное валлеровское перерождение. В основе аксональной дегенерации (аксонопатии) лежат метаболические нарушения в нейронах, приводящие к дистальному распаду аксонов. Развитие аксонной дегенерации наблюдается при метаболических заболеваниях и действии экзо- и эндогенных токсинов.

Клинически это находит выражение в дистальной симметричной полиневропатии с вялым парезом, полиневритическим типом нарушение чувствительности.

Сегментарная демиелинизация (миелинопатия) означает повреждение миелиновых оболочек при сохранности аксонов. Наиболее существенным функциональным проявлением демиелинизации является блокада проводимости. Функциональная недостаточность в блокированном аксоне проявляется также, как и при пересечении аксона. Не смотря на то, что пересечение нерва и блокада проводимости при демиелинезации обнаруживают сходство по остроте развития двигательных и чувствительных расстройств, между ними имеются различия. Так при демиелинезирующих невропатиях блокада проводимости часто бывает преходящей и ремиелинезация может протекать быстро в течении нескольких дней или недель, нередко заканчиваясь выздоровлением. Таким образом, при этом процессе прогноз благоприятнее и восстановление идет быстрее, нежели течение восстановления при Валлеровском перерождении.

Исследования последних лет свидетельствуют о более редком, чем ранее предполагалось, истинно воспалительном поражении периферической нервной системы. Морфологическим субстратом поражения периферических нервов часто являются не воспалительные, а дистрофические изменения аксонов, миелиновых оболочек и интерстициальной соединительной ткани. В связи с этим различные по природе и характеру поражения периферических нервов преимущественно неинфекционного происхождения объединяют термином невропатия (полиневропатии), наряду с традиционными терминами неврит и полиневрит. Традиционный термин "неврит" не соответствует существу процесса.

Лучевой нерв (n.radialis) образуется из заднего пучка плечевого сплетения и направляется по задней поверхности плечевой кости. На плече этот нерв иннервирует трехглавую мышцу плеча. Переходя на предплечье, он делится на две ветви - поверхностную и глубокую. Первая, более тонкая, опускается в дистальном направлении вдоль лучевой артерии и переходит на тыльную поверхность кисти, где иннервирует кожу "двух с половиной пальцев" (1 и отчасти 11 и 111). Вторая (в основном, двигательная) ветвь направляется кзади, иннервируя мышцы-разгибатели кисти и пальцев, а также мышцу-супинатор и локтевую мышцу [20].

Вверх

К оглавлению

ЛФК при поражениях периферической HC