ЛФК при ожогах

ЛФК при ожогах (1)

Подготовила: Махова Е.В.

Введение

Повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия термических агентов, называют ожогами. Термические агенты, вызывающие тяжелые ожоги, бывают различными: пламя, раскаленный и расплавленный металл, раскаленные газы, горячий водяной пар, кипящие жидкости, смолы, термические смеси, химические вещества, электрический ток, ионизирующее излучение и т. д. В современных войнах значительное место занимают ожоги пламенем, в ВМФ - ожоги кипящими жидкостями, маслом и горячим паром [8, 12].

На протяжении последних десятилетий масштабы поражения ожогами во всем мире непрерывно возрастают. По данным ВОЗ, термические поражения занимают третье место среди прочих травм, а в некоторых странах, например, в Японии, - второе место, уступая лишь транспортным травмам. Это до некоторой степени объясняется высокой энерговооруженностью современного производства, транспорта, широким использованием токов высокого напряжения, агрессивных химических и взрывоопасных веществ. Следует подчеркнуть, что до 70% ожогов возникают в домашних условиях, а не на транспорте и производстве [7, 8].

Ожоги - сравнительно частая травма у детей, которые составляют почти половину от числа всех обожженных. Чаще подвергаются ожогам маленькие (до 7 лет) дети из-за недостаточности надзора за ними взрослых. Тяжесть ожога находится в зависимости от температуры, концентрации, напряжения и продолжительности действия травмирующего агента, а также от возраста. Характерны ожоги рук, передней поверхности туловища (при опрокидывании на себя сосуда с горячей жидкостью), ягодиц, промежности, задней поверхности бедер (при усаживании на горячее), часто страдают кисти [11].

Этиология и патогенез ожогов

Степени поражения ожогами

Ожоги относятся к тяжелым травматическим повреждениям. Под влиянием ожогов в организме пострадавшего происходят разнообразные изменения, выраженность и тяжесть которых определяется глубиной, площадью и локализацией поражения. Для характеристики глубины поражения тканей принята четырехстепенная классификация [8, 10, 11].

I степень - поражение поверхностного слоя кожи (эпидермиса), которое с опровождается покраснением, отечностью и значительной болезненностью (жгучая боль) [10]. В течение 2-3 дней острые явления стихают, сохраняется пигментация кожи, а затем происходит слущивание эпителиального слоя [9, 11].
II степень - образование в толще эпидермиса пузырей, наполненных прозрачной жидкостью (серозным содержимым). Если пузырь не повреждается, то через 5-7 дней экссудат рассасывается. При отсутствии инфекции происходит эпителизация кожи [10, 11].
III степень - омертвение (некроз) кожи. Ожоги III степени подразделяются на степени III А и III Б. При степени III А некроз тканей частично захватывает ростковый слой эпидермиса, наблюдаются большие напряженные с жидким содержимым или уже лопнувшие пузыри. Ожоги степени III Б характеризуются некрозом кожи на всю ее глубину, т.е. поражением всего росткового слоя, возникают пузыри с геморрагическим содержимым. Если образуется ожоговый струп (корка), то он желтого, серого или коричневого цвета. Образовавшийся струп в дальнейшем отторгается и появляются ожоговые раны. При благопри-ятных условиях (небольшая площадь ожогов, маловыраженная инфекция) рана гранулируется и рубцуется с частичной эпителизацией [8, 11].
IV степень - гибель всех слоев кожи и глубоко лежащих тканей - сухожилий, мышц, а иногда и костной ткани, вплоть до их обугливания. Имеется коричневый или черный различной толщины и плотности ожоговый струп. Если такой струп расположен циркулярно на грудной клетке или конечностях, то он может сдавить глубоколежащие ткани [10, 11].

Ожоги I и II степени - поверхностные, излечиваются консервативно в течение 1 - 3 - 5 недель. При ожогах степени I-II и III А возможна эпителизация, так как ростковый слой эпидермиса сохраняется. Ожоги III и IV степени - глубокие, лечение обычно продолжается 3- 6 месяцев. При ожогах степени III Б и IV самостоятельная эпителизация невозможна, чтобы закрыть ожоговую поверхность, применяют хирургическое лечение - аутодермопластику (пересадка кожного лоскута или эпителия того же больного со здоровых мест).

Большинству ожогов свойственна мозаичность поражения, когда на различных участках локализуются ожоги различной глубины [10, 11].

Площадь ожога

Вторым фактором, определяющим тяжесть поражения при ожогах, является его площадь, обычно выражающаяся в процентах к общей поверхности тела [7, 8]. Для взрослых поверхность головы и шеи принимают равной 9 % от всей поверхности тела, поверхность одной верхней конечности - 9 %, поверхность груди и живота - 18 %, задняя поверхность туловища - 18 %, поверхность одной нижней конечности - 18 %, поверхность промежности и наружных половых органов - 1 % [6].

Третьим фактором, влияющим на тяжесть ожогов, является возраст. У детей и стариков кожа более тонкая, аналогичные ожоги вызывают более глубокие поражения и в силу физиологических особенностей организма протекают тяжелее [7, 8].

Течение ожоговой болезни и ее исход зависят и от локализации ожогов. Ожоги лица и шеи, особенно тяжело протекающие у детей, сопровождаются ожогами дыхательных путей, а, следовательно, нарушением дыхательной функции. При ожогах лица возможны тяжелые деформации (выворот век, губ). Ожоги в области грудной клетки способствуют ограничению дыхательной экскурсии, снижению жизненной емкости легких и развитию пневмонии. Ожоги верхних конечностей, а особенно кистей, нарушают их функцию. При ожогах нижних конечностей пострадавший в течение длительного времени не может ходить.

Вынужденное пребывание в постели приводит гиподинамии, которая осложняет течение ожоговой болезни [11].

Наряду с глубиной, расположением, возрастом и площадью на тяжесть ожогов влияет и состояние здоровья пострадавшего [7, 8].

При поверхностных ожогах, занимающих до 10-12 % поверхности тела, а при глубоких - до 5-6 % поверхности тела, ожог протекает преимущественно как местное страдание [9].

Глубокие термические ожоги, превышающие 10-15 % поверхности тела - это предел биологической переносимости. Если площадь термического поражения больше или выше этих названных цифр в процентах, то прогноз неблагоприятный [12].

При более обширных поражениях наблюдаются различные нарушения деятельности органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь (ОБ) - патологическое состояние организма, развивающееся вследствие обширных и глубоких ожогов и сопровождающееся нарушениями функций ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ухудшением обменных процессов, эндокринными расстройствами [7, 8].

В патогенезе ОБ важную роль играют нарушения белкового и водно-солевого обмена. Повышенный распад белков приводит к снижению защитных сил организма, накоплению токсических веществ и является одной из причин развития ожогового истощения. Изменения, наблюдаемые в организме при ОБ, и резкое снижение двигательной активности больного приводят к нарушению функции жизненно важных систем организма: сердечно-сосудистой системы (явления токсического миокардита, перикардит, тромбоз сосудов), дыхательной (пневмония, микроателектазы), желудочно-кишечного тракта (язвы, панкреатит, парез кишечника), почек (нефрит, пиелит, образование камней). Неполное восстановление после глубоких ожогов кожного покрова и подлежащих тканей приводит к развитию ожоговых деформаций: рубцовых контрактур, длительно не заживающих трофических язв [7, 8].

Не только глубокие, но и обширные поверхностные ожоги вызывают серьезные нарушения во всем организме - возникает так называемая ожоговая болезнь, которая нередко сопровождается сопутствующими заболеваниями (воспаление легких, пролежнями, септической интоксикацией, тугоподвижностью в суставах, мышечной атрофией, остеопорозом (хрупкость костей), приводящим к переломам), дистрофическими процессами в сердечной мышце, почках и печени [11].

Вверх
К оглавлению

Фазы ожоговой болезни

При лечении ОБ различают 4 периода (фазы): ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и выздоровление (реконвалесценция) [7, 8].

Ожоговый шок

Ожоговый шок можно рассматривать как разновидность травматического шока с некоторыми своими особенностями этиопатогенеза, развития, клинического течения, проявления, исхода [12]. Ожоговый шок возникает при наличии глубоких ожогов на площади более 15-20 % поверхности тела. Продолжительность его - до 2 суток [7, 8]. В этот период возможны острые нарушения деятельности сердечно-сосудистой (развивается тахикардия, снижается АД, уменьшается объем циркулирующей крови, снижается скорость кровотока), дыхательной системы (появляется одышка, могут развиться гипостатические пневмонии и ателектазы в легких), почек ( развиваются олиго- или анурия, а затем и острая почечная недостаточность), печени, от которых погибают до 20 % пострадавших. Вначале, как правило, развивается кратковременное резкое возбуждение, которое сменяется заторможенностью, а иногда и помрачением сознания [8, 11].

Острая ожоговая токсемия

Острая ожоговая токсемия развивается после выхода пострадавшего из состояния ожогового шока (с 3-4-го дня после травмы) и связывается с образованием токсических термически денатурированных тканевых аутобелков и бактериальных токсинов, проникающих в кровяное русло. Снижение реактивности организма больного и ослабление его защитных сил обусловливают особенности течения этого периода [8, 9].

Основным клиническим проявлением этого периода является лихорадка, когда температура поднимается до 39°С и более (патогенные микроорганизмы, развивающиеся на раневых поверхностях и поступающие в кровь, обусловливают высокую температуру) [8, 11].

Как правило, температура тела поднимается тем выше, чем глубже и обширней ожоги [9]. На первое место выходят явления интоксикации (отравления) и бактериемии организма продуктами распада некротизированных тканей, а также поступающими в кровь токсинами бактерий, которые интенсивно размножаются на омертвевших тканях [7, 8]. Развивается воспалительная реакция в ожоговой ране, появляются нагноение, а затем и отторжение погибших тканей. Вплоть до полного очищения ран температура держится и трудно поддается снижению. Вследствие обильного выделения из ран экссудата и все возрастающей потери белка развивается малокровие и нарушается кровообращение [11]. При этом наблюдаются изменения деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, атония кишечника), ЦНС (спутанность сознания, бред, галлюционации, возбуждение). Частым осложнением ОБ является пневмония, особенно при ожогах в области груди, спины и живота, когда существенно снижается экскурсия грудной клетки [7, 8].

Нередки также различные психические расстройства (начиная с нарушения сна и вплоть до развития острых психозов) [9].

Продолжительность периода ожоговой токсемии зависит от степени и глубины поражения тканей и составляет от 2 до 12-14 дней. При таких поражениях тканей, а также при удачной пластической операции больной начинает выздоравливать; глубокие поражения или неблагоприятный исход операции (лоскут не прижился) могут вызвать ожоговую септикотоксемию, и наступает третий период ОБ [8, 9].

Ожоговая септикотоксемия

Ожоговая септикотоксемия наступает незаметно как следствие нагноения ожоговой раны. Развитие воспаления и нагноения в ожоговой ране клинически проявляется в виде гнойно-резорбтивной лихорадки, обусловленной поступлением в кровь из очага нагноения продуктов распада инфицированных тканей. Повышенная температура держится в течение нескольких недель и даже месяцев [9].

Общее состояние больных тяжелое: вялость, значительная потеря веса, отсутствие аппетита; нередко - воспаление легких и воспалительные очаги в различных органах и тканях (абсцессы, флегмоны). Нарушается функция желудочно-кишечного тракта (атония, язва, кровотечение [7, 8].

Тяжелейшее осложнение при длительном незаживлении глубоких ожоговых ран - развитие ожогового истощения (кахексии). Резкое исхудание, связанное с ежедневной потерей 30-40 г белка, приводит к функционально-морфологическим изменениям внутренних органов, атрофии мышц, нарушениям минерального обмена [9].

Когда сопротивляемость резко падает и больной может погибнуть от сепсиса [7, 8].

Значительное уменьшение веса сердечной мышцы и атония коронарных сосудов приводят к развитию декомпенсированных расстройств кровообращения [9].

Вынужденное обездвиженное положение больного сопровождается возникновением пролежней, развитием контрактур суставов, атрофией мышц, образованием стягивающих рубцов [7, 8], артриты, иногда заканчивающиеся анкилозами. Атрофия тканей, окружающих сустав, вынужденное положение ко-нечностей приводят иногда к подвывихам и вывихам в них. Остеопороз костей приводит к патологическим переломам. Нарастает анемия и гипопротеинемия, проявляются пролежни, отеки [11].

У детей при поражении ростковых зон приостанавливается рост костей. Продолжительность этого периода зависит от возможностей закрытия ран (чем скорее удается их закрыть, тем легче вывести больного из этого состояния) - от 1,5 мес. до 1 года [11].

Применяется интенсивное консервативное и оперативное лечение [7, 8].

Основным современным методом лечения обожженных в этом периоде болезни является оперативное восстановление утраченного кожного покрова. Дерматомная аутопластика способна ликвидировать основную причину септикотоксемии [9].

Наиболее распространенным видом хирургического вмешательства является свободная кожная пластика (аутопластика). Лоскуты кожи берут со здоровых участков пострадавшего и накладывают на предварительно подготовленные ожоговые раны. Для того чтобы увеличить площадь взятого лоскута, на нем производят насечки (сетчатый лоскут). Пересадку кожи производят возможно раньше, чтобы уменьшить обожженную поверхность и опасность инфицирования, истощения больного и нарушений функций двигательного аппарата [11].

Период выздоровления

Четвертый период ОБ - период выздоровления. Характеризуется медленным обратным развитием болезни [11]. Начинаясь с момента заживления глубоких ожоговых ран при успешном оперативном восстановлении кожного покрова, оно продолжается 2-4 мес. [7, 8]. Однако следует подчеркнуть, что у перенесших ожоговую болезнь еще длительное время сохраняются нарушения функций внутренних органов и систем, а также ОДА. Возможно возникновение гепатита, нефрита [11]. Например, расстройства гемодинамики полностью не ликвидируются даже через 5 лет после ожога. Осложнения со стороны почек (нефрит, нефроз, почечнокаменная болезнь) и печени нередко приобретают хронический характер [9].

При образовании стягивающих рубцов на коже в дальнейшем применяются пластические операции [7, 8].

Вверх

К оглавлению