Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (6)
Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 4)
По снятии гипсовой повязки или прекращения
вытяжения не следует с первых же дней производить энергичный или длительный массаж, так как при
наличии лимфостаза, который обычно бывает в первом случае вследствие длительной иммобилизации и
ограничения двигательного режима, во втором случае энергичные массажные движения могут вызвать
подкожные капиллярные кровоизлияния, усиление болей и увеличение отека. С целью ускорения лимфо-
и кровообращения в этих случаях, как правило, применяется отсасывающий массаж. Если не улучшить
таким образом венозную и лимфатическую циркуляцию в проксимальных сегментах конечности, то могут
возникнуть затруднения для лимфо- и кровообращения в периферических отделах поврежденной
конечности [12, 13].
Методика массажа после снятия иммобилизации или прекращения
вытяжения [12].
Все манипуляции на пораженной нижней конечности выполняют по отсасывающей
методике, начиная с бедра. Затем энергично массируют нижерасположенные участки, применяя все
приемы. На месте перелома - поглаживание, растирание локально. Иногда используют прерывистую
вибрацию. Особое внимание уделяется массажу суставов, выделяя сухожилия, периартикулярные ткани,
применяют пассивные движения и акупрессуру. Завершают массаж общими обхватывающими поглаживаниями,
сотрясением, встряхиванием. Время процедуры 7-10 мин., постепенно увеличивая до 25-30 мин. с
наращиванием интенсивности воздействия. Курс лечения -12-15-20 сеансов. Массаж сочетают с ЛФК
и др.
Особое значение при лечении контрактур занимает массаж,
особенно массаж мышц-антагонистов. При наличии рубцов во время выполнения
массажа рубец надо "оторвать" от подлежащих тканей, сделать его подвижным. Включают в массаж
упражнения на растягивание мышц. Чем больше выражена атрофия мышц, тем мягче выполняют массаж,
он должен быть щадящим. При контрактурах в большей степени массируют мышцы. Исключают приемы:
рубление, поколачивание, выжимание. Под влиянием массажа
ускоряется мышечный кровоток, увеличивается объем циркулирующей крови, подвижность в суставах,
улучшается обмен веществ (метаболизм тканей) [20]. Рекомендуется использовать
сегментарно-рефлекторный массаж и массаж здоровых тканей выше и ниже поврежденного сустава [21].
При контрактурах суставов нижних конечностей массаж начинают
с паравертебрального воздействия на L5-1, D12-10. Применяют все приемы сегментарного массажа.
Далее проводят массаж поясничной области, таза, затем нижних краев реберных дуг и подвздошных
гребней, завершая сотрясением таза. На нижней конечности рекомендуется
массировать по отсасывающему варианту с массажем каждого сустава, стремясь достичь наибольшего
проникновения в сустав. В заключение всегда производят пассивные и активные движения и
встряхивания с сотрясением отдельных групп мышц [10].
При локализации повреждений на
нижних конечностях применяют массаж на нижней части спины, поясничном отделе, области таза,
здоровой конечности и затем массируют сегменты выше места перелома, дистальные отделы конечности
(ниже места перелома), больной участок [48].
При остаточных явлениях после переломов костей нижней конечности
массаж проводят по следующей методике: массаж паравертебральных зон в области спинномозговых
сегментов S5-S1, L5-L1, D12-D11 (приемы классического массажа, затем сегментарно-рефлекторного
массажа). Массаж рекомендуется делать в следующей последовательности: массаж
здоровой конечности; массаж сегмента на здоровой конечности, расположенного симметрично больному
сегменту; встряхивание здоровой конечности; массаж больной конечности (отсасывающий массаж -
вначале массируют сегменты выше места перелома, затем больной участок и далее - дистальные отделы
конечности)[4]. Применяют приемы поглаживания, растирания, разминания и вибрации.
Массаж выполняют так: массаж ягодичных мышц - глубокое поглаживание, штрихование,
растирание, пиление, все виды разминания, вибрация. Поглаживание и растирание гребней подвздошных
костей, области тазобедренного сустава (область между седалищным бугром и большим вертелом),
массаж в области седалищного бугра (прикрепление двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и
полуперепончатой мышц), сотрясение таза и далее массаж по схеме: бедро - голень - стопа [4].
Область таза и здоровую конечность следует массировать с применением
сокращенного количества приемов. При переломе бедра проводят массаж
мышц живота. Отдельно следует остановиться на
массаже надколенника: проводят поглаживание и растирание надколенника [48].
Методические особенности проведения
массажа при остаточных явлениях переломов костей нижних конечностей (мышечные атрофии,
контрактуры, поздние отеки, замедление образования костной мозоли, развитие избыточной костной
мозоли, тугоподвижность сустава)[4, 48].
- При гипотрофии мышц применяются приемы стимуляции - пассивное
растягивание, сжатие мышц, сухожилий, мест перехода сухожилия в мышцу в быстром темпе;
потряхивание, пунктирование, стегание [4]. Применять и приемы сильного
разминания в быстром темпе; массаж места перелома - зигзагообразное и спиралевидное поглаживание
(эти приемы поглаживания меньше раздражают кожу), нежная вибрация, сдвигание и растяжение мягких
тканей, спаянных с костной мозолью [48].
- При мышечных контрактурах используют массаж укороченных
мышц: плоскостное, щипцеобразное поглаживание, спиралевидное растирание, штрихование, пиление,
пересекание, нежные разминания и вибрации [4].
- При рубцовых контрактурах мягких тканей на стороне растянутых и в связи с этим ослабленных мышц
массаж следует начинать с плоскостного глубокого поглаживания и затем переходить к обхватывающему
неперрывистому, прерывистому поглаживанию, легкому поколачиванию, непрерывистому разминанию в
продольном и поперечном направлении. Цель этих приемов - привлечь кровь из глубины на периферию,
усилить орошение тканей кровью, улучшить тканевой обмен. Во время выполнения обхватывающего
прерывистого поглаживания, которое должно совершаться при помощи коротких, энергичных, ритмичных,
скачкообразных движений, нужно следить за тем, чтобы при каждом последующем поступательном
движении давление приходилось на тот участок, который был пропущен в интервале во время массажа.
Следует также избегать ущемления массируемых тканей при разминании [13].
- При контрактурах, вызванных рефлекторным повышением мышечного тонуса, прежде, чем приступить к
массированию, необходимо добиться максимального расслабления мышц. Из массажных приемов здесь
применяется плоскостное и обхватывающее непрерывистое поглаживание, а также полукружное растирание
в восходящем и нисходящем направлениях, попеременно с обхватывающим непрерывистым поглаживанием.
Разминание и поколачивание можно производить только при условии отсутствия повышения мышечного
тонуса. Для ослабления его показана нежная вибрация [13].
- Массаж тугоподвижных суставов выглядит следующим образом: поглаживание и растирание
периартикулярных тканей, массаж сумочно-связочного аппарата, продольное и щипцеобразное
поглаживание подушечками пальцев укороченных и расслабленных связок, растирание - прямолинейное
и спиралевидное, штрихование; лабильная вибрация.
- Массаж места перелома: спиралевидное, кругообразное поглаживание, легкое растирание, нежная
вибрация, сдвигание и растягивание мягких тканей, спаянных с костной мозолью.
- При замедленном сращении перелома и наличии мягкой пластической мозоли рекомендуется применять
глубокое спиралевидное поглаживание подушечками пальцев,
штрихование, надавливание на ткань подушечками пальцев, пунктирование, ударные приемы (при
отсутствии боли): легкое поколачивание подушечками пальцев, легкое рубление. Все приемы
интенсивного воздействия на месте перелома выполняют ритмично, с паузами отдыха и чередуют с
поглаживанием [4, 48]. Используют следующие массажные приемы (энергично):
обхватывающее прерывистое поглаживание, при котором руки движутся по направлению друг к другу,
рубление локтевым краем кисти, похлопывание [13]. С целью активизации костного сращения Г.И.Турнер
(1909), К.Ф.Вегнер (1926) рекомендуют производить поколачивание в области перелома с помощью
деревянного молоточка (под влиянием поколачивание происходит усиленное разрастание
остеобластических элементов костной ткани в области очага повреждения и более быстрая
функциональная перестройка (ускорение прохождения отдельных фаз развития костной мозоли)).
- При избыточной костной мозоли избегают интенсивных воздействий на место перелома. Делают легкое
поглаживание и лабильную вибрацию [4, 48]. Некоторые авторы предлагают
обходить данное место [13].
- Массаж при открытых переломах и замедленном
образовании костной мозоли: массаж на паравертебральных зонах спины и интенсивный массаж
здоровых областей тела [48].
Наряду с указанными двигательными расстройствами весьма часто
можно встретить выраженные изменения трофического характера почти во всех слоях мягких тканей
как в области повреждения, так и на значительном расстоянии от него. Так, на стороне поражения
кожа теряет свою эластичность, истончается или, наоборот, становится плотной, шероховатой и с
трудом собирается в складку. При сдвигании кожи больной ощущает режущую боль. Значительные
изменения наблюдаются и в подкожно-жировой клетчатке. В толще ее при ощупывании очень часто
определяются отдельные дольчатые уплотнения шаровидной или миндалевидной формы различной
величины (от просяного зерна до большой горошины), нередко болезненные при надавливании
(панникулит). Изменяется также консистенция мышц. Они теряют свою мягкость, упругость и
становятся местами плотными и напряженными. Мышечный тонус обычно изменен неравномерно. Чаще
всего наблюдается спастическое сокращение отдельных мышечных пучков (миофасцикулит), пальпация
которых также бывает резко болезненна. При длительном гипертонусе мышечных пучков в результате
физико-химических коллоидальных изменений мышечной ткани возникают небольшие участки уплотнения,
напоминающие собой по консистенции хрящевую ткань (миогелозы). Постоянным спутником при
повреждении ОДА, особенно нижних конечностей, являются расстройства лимфо- и кровообращения
вследствие нарушения тонической и вазомоторной функции лимфатических и кровеносных сосудов,
что приводит к отеку, который в условиях нарушения трофики тканей весьма медленно поддается
обратному развитию. Выбор массажных приемов, а также методика их применения зависят от наличия
и характера указанных выше изменений мягких тканей [13].
С целью активирования лимфотока, улучшения дренажной функции глубоких сосудов на стороне
повреждения рекомендуется во всех этих случаях проводить отсасывающий массаж, при этом
применяются в начале поверхностное непрерывистое поглаживание, затем обхватывающее непрерывистое
поглаживание, комбинируя его со спиралевидным растиранием в различных направлениях. Массажные
движения производятся широкими штрихами на большом протяжении, не задерживаясь у крупных
лимфатических узлов и суставов. После проведения подготовительного отсасывающего массажа
переходят к детальному массажу отдельных сегментов, при этом в первую очередь уделяют большое
внимание улучшению трофики кожи, повышению ее эластичности, упругости. С этой целью применяется
попеременно нежное поглаживание и разминание в форме прерывистого надавливания, сжатия, растяжения
и пощипывания. При наличии дерматофиброза, дермосклероза и рубцовых сращений мягких тканей
производят сдвигание, подергивание, растяжение, стегание, комбинируя эти вспомогательные
массажные приемы разминания с основными - растиранием с последующим обхватывающим непрерывистым
поглаживанием.
Уменьшению резистентности подкожно-соединительной ткани, улучшению ее подвижности способствует
медленное штрихование по Leube и Dicke(1948). При наличии спазма мышечных пучков применяется
нежная механическая вибрация при помощи аппарата.
В местах, где имеются болезненные уплотнения (миогелозы), производится ладонной поверхностью
концов 11-111 пальцев попеременно стабильное круговое растирание в продольном и поперечном
направлении, прерывистое надавливание, разминание попеременно с обхватывающим непрерывистым
поглаживанием. Сила, с которой производятся эти массажные приемы, варьируется в зависимости от
чувствительности массируемых тканей.
Прекрасным средством улучшения лимфо- и кровообращения, снижения пучкового гипертонуса, а также
улучшения тканевого обмена на стороне повреждения является гидромассаж.
К оглавлению
На курс лечения отводится различное количество процедур: от 10-15 [20], 16 [48],
15-20 сеансов [4, 10, 21], до 30 (А.Е.Штеренгерц), 30-40 сеансов [30].
Нецелесообразно использование длительных (как
у А.Е.Штеренгерц, А.Ф.Краснова) курсов лечения [48]. Он предлагает эти 30 - 40 процедур разделить на
два этапа с перерывом между ними 2-3 недели. Аргументируется это следующим образом:
после 16 сеансов (процедур) наступает привыкание к приемам массажа, в результате чего ответная
реакция будет очень слаба (или вовсе отсутствовать), при необходимости назначают повторные курсы
с перерывами между ними не менее двух недель.
Время процедуры составляет 10-15 мин.[21], 15-20 мин. [4], 15-25 мин. [10].
Рекомендуется проводить массаж ежедневно или через день [21].
Учитывая ответную реакцию больного, наиболее правильно проводить сеансы массажа
через день. Курс массажа в данном случае нужно повторять через 1-1,5
мес. [10].
Хороший результат при лечении контрактур получают при
проведении криомассажа в сочетании с выполнением упражнений на тренажерах, упражнений на
растягивание мышц [20, 21].
При анкилозах или очень незначительных движениях массаж
малоэффективен. Лучше применять лечение положением и другие виды воздействия [10].
Во время массажа, а также после него производится осторожная,
постепенная редрессация - растяжение миогенных контрактур, что не вызывает болей и повышения
мышечного тонуса [13].
Массаж всегда сочетают с ЛГ, что является наиболее эффективным [4, 21, 48 и др.].
Рассматривая точечный массаж, остановимся на методиках, которые предлагает Гаава Лувсан. При боли
в коленном суставе подушечками I пальцев массируется надколенник с обеих сторон, затем
проводится 15 пассажей вверх на 10 см по обе стороны четырехглавой мышцы, т.е. с наружной стороны
колена по меридиану желудка, а с внутренней стороны - по меридиану селезенки - поджелудочной
железы (рис. 1). Массируются также внемеридианные точки на передней стороне коленного сустава PC144 си-ся
(лан-мэнь), PC145 си-янь, PC165 чэн-гу. На задней поверхности коленного сустава массируются
точки V39 вэй-ян и V40 вэй-чжун; кроме того, проводятся 15 пассажей вверх на 10 см, как показано
стрелками на рис. 1.
- PC144 си-ся (лан-мэнь - передняя). Расположение: ниже верхушки надколенника, на его связке.
Показания: боль в области большеберцовой кости, судороги икроножных мышц. Укол не делают;
прижигание 5-10 мин.
- PC145 си-янь
Расположение: парная точка в углублении с обеих сторон от верхушки надколенника; точка,
расположенная латерально, совпадает с точкой Е35 ду-би. Показания: артроз и артрит коленного
сустава. Глубина укола 0,7-1,0 см, косо или горизонтально от одной точки к другой.
- PC165 чэн-гу
Расположение: на наружной поверхности колена, в наиболее выступающей части наружного надмыщелка
бедренной кости. Показания: люмбаго, боль в области крестца, артрит коленного сустава. Глубина
укола до появления капель крови.
- V39 вэй-ян. Расположение: латерально от центра подколенной ямки на 1 цунь, на одной горизонтальной
линии с точкой V40 вэй-чжун. Топография точки: в этой области распределены ветви надколенной и
подколенной наружной артерий, общий большеберцовый нерв и наружный кожный нерв голени. Глубина
укола 1,5-2,0 см; прижигание 5-15 мин.
- V40 вэй-чжун. Расположение: в центре подколенной ямки, где пальпируется пульсация подколенной
артерии. Функция: точка широкого спектра действия. Топография точки: точка расположена на задней
поверхности коленного сустава, в ямке, образованной двуглавой мышцей бедра, полуперепончатой
мышцей, медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, где проходят подколенная артерия
и вена и большеберцовый нерв. Глубина укола 1,5см (артерия!); прижигание противопоказано.
При заболеваниях и травмах коленного сустава Гаава Лувсан рекомендует воздействовать на
аурикулярную точку AP49 ("коленный сустав"), которая расположена в середине верхней ножки
противозавитка ушной раковины.
Для улучшения питания кожи рекомендуется на ночь смазывать ее кремом "Атласный",
содержащим витамин А, или кремом "Восторг", содержащим витамины А, Е, Ф [13].
