Первоначально необходимо достижение полного разгибания в коленном суставе. Для этого используют следующий прием.
Больного следует усадить на кушетку и поверх коленного сустава уложить мешочек с песком, при этом, рекомендуя производить изометрические напряжения мышц бедра. Такие упражнения способствуют постепенному удлинению и повышению эластичности параартикулярных тканей [53].

Методика ЛФК для увеличения подвижность в суставах [5].
Занятия следует начинать с активных движений в разрабатываемом (коленном) суставе в максимально возможном объеме (до появления легкой болезненности), в исходном положении, облегчающем движение, используя маховый либо пружинистый характер движения. Затем проводится пассивная редрессация для увеличения объема движений в суставе (в безболезненных пределах), закрепляя движение полуактивными движениями с вновь полученной амплитудой.

Вводная часть.

1. Лежа на спине, руки на голове, пальцы "в замок"; руки выпрямить с поворотом ладонями вверх - глубокий вдох, опустить руки на голову - выдох. Темп медленный. (3-4 раза).
2. Лежа на спине, тыльное и подошвенное сгибание и круговые движения в голеностопных суставах. Темп средний. (15-20 раз).
3. Лежа на спине, подбрасывание и ловля набивного мяча. Темп средний. (15-20 раз).
4. Лежа на спине, попеременное поднимание здоровой и больной конечности; дыхание произвольное. Темп средний. (10-15 раз).
   Основная часть.
5. Лежа на спине, опираясь локтями, затылком и согнутой ногой (здоровой), поднять таз с одновременным сгибанием поврежденной ноги в коленном суставе, не отрывая стопу от пола (выдох); вернуться в и.п. (вдох). Темп медленный. (4-6 раз).
6. Диафрагмальное дыхание. (3-4 раза).
7. Стоя на колене здоровой ноги с упором на прямые руки, поднимание назад-вверх поврежденной ноги и медленное опускание к колену здоровой ноги; дыхание произвольное. Темп медленный. (6-8 раз).
8. Стоя на четвереньках (вдох), медленное присаживание на пятки (выдох). Темп медленный. (6-8 раз).
9. Сидя на стуле, расслабить верхние конечности.
10. Сидя на стуле, поочередное захватывание пальцами стоп различных предметов и перекладывание их с одного места на другое. (12-16 раз).
11. Сидя на стуле, поднимание стопами набивного мяча. Темп медленный. (6-8 раз).
12. Сидя на стуле, пальцами двух стоп одновременно собирать полотенце складки без груза и с грузом. (4-6 раз).
13. Сидя на стуле, расслабить мышцы нижние конечности.
14. Сидя на краю стула с опорой на руки, ноги полусогнуты; медленное приседание с опусканием таза к полу (выдох); вернуться в и.п. (вдох). Темп медленный. (4-6 раз).
15. Сидя на стуле, тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном суставе поврежденной ноги на "качалке". Темп медленный. (20-30 раз).
16. Стоя лицом к гимнастической стенке, руками взяться за рейку на высоте груди; перекатывание стоп с пятки на носок. Темп медленный. (12-16 раз).
17. И.п. то же, держаться за рейку на уровне таза; медленное приседание на обе ноги, не отрывая пятки от пола (выдох); вернуться в и.п. (вдох).(8-10 раз).
18. Лазание по гимнастической стенке вверх и вниз. (4-6 раз).
19. Положение стоя, стопа поврежденной ноги на набивном мяче. Перекатывание мяча в различных направлениях. Темп средний. (20-30 раз).
20. Ходьба по кабинету ЛГ с костылями (контроль правильного механизма ходьбы).
21. Восстановление силы четырехглавой мышцы бедра с помощью механотерапии (ежедневно).
    Заключительная часть.
22. Сидя на стуле, поднять руки вверх (вдох); свободно опустить руки вниз (выдох). (3-4 раза).
23. Сидя на стуле, расслабить мышцы верхних и нижних конечностей; спокойное дыхание.

Наиболее рациональным является такое построение курса процедур комплексного восстановительного лечения при контрактурах, при котором вначале проводится ЛГ, а затем - механотерапия [18]. При сохранении ограничения подвижности в коленном суставе в поздние сроки с момента перелома (3-4 месяца) проводят курс механотерапии на маятниковом аппарате с длительностью процедуры 20 мин. [29]. После процедуры ЛФК закрепляют сустав в положении достигнутой коррекции [5, 29].

Сочетание упражнений на увеличение силы мышц и подвижности сустава

С целью увеличения мышечной силы применяют упражнения с сопротивлением и отягощением. В качестве отягощения используют эспандеры, резиновые бинты, манжетки, собственный вес, а также блоковые установки с подвешенным грузом.

При травме нижних конечностей особое внимание должно уделяться тренировке четырехглавой мышцы бедра, играющей большую роль при биомеханике ходьбы [31]. Однако, тренировка четырехглавого разгибателя голени должна осуществляться без нагрузки на поврежденную конечность. Для этого используется положение сидя, при котором удается более дифференцированно воздействовать на данную мышцу [53].

Одним из наиболее популярных упражнений с прогрессирующим сопротивлением являются упражнения для усиления четырехглавой мышцы бедра [7]. Обычно больной садится на стол для упражнений, ноги его согнуты в коленях, голени свободно свисают через край стола. Сопротивление можно оказать несколькими способами:

• упражняемую ногу помещают в специальную обувь, к которой можно прикрепить различные по величине тяжести; либо на дистальный отдел голени надевают специальную манжетку с грузом. Движение совершают до полного разгибания ноги в колене, причем четырехглавая мышца преодолевает сопротивление прикрепленных к ноге тяжестей;
• к дистальной части голени упражняемой ноги прикрепляют манжетку, связанную с канатом, перекинутым через блок с тяжестями. При экстензии в колене больной тянет канат и поднимает тяжесть.

Первые занятия ЛГ посвятить увеличению подвижности сустава, а затем, после восстановления подвижности пораженного сустава на 40-50% от нормальной анатомической, включить в занятия ЛГ и упражнения на увеличение силы мышц [18].

Методика отпуска процедур механотерапии по периодам комплексного лечения больных с различными травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата [18]

Вверх
К оглавлению

Прежде чем приступить к восстановлению силы и выносливости мышц, рекомендуется произвести динамометрию мышц здоровой и больной ноги (одноразовое поднятие максимального веса при полном разгибании коленного сустава). На первой тренировке предлагается выявить и величину груза, который больной может поднять поврежденной конечностью 10 раз подряд. Осуществляется это последовательно. Больной сидит на кушетке или стуле с ногой, согнутой в коленном суставе под углом 90°. Вначале он производит 10 разгибаний в коленном суставе с грузом массой 0,5 кг. Затем в каждой новой попытке масса груза увеличивается на 0,5 кг .

В последующие дни масса груза в начале и в конце занятия увеличивается на 0,5 кг. Например, если в первый день больной выполнял по 10 движений с грузом массой 0,5-1-1,5-2-2,5 кг, то во второй день он должен начинать с груза 1 кг и закончить грузом 3 кг и т.д. При выполнении упражнения необходимо каждый раз добиваться полного разгибания в коленном суставе и удерживать его в течение 5-7 сек. Это обеспечивает максимальное воздействие на внутреннюю и наружную части четырехглавой мышцы бедра, где особенно заметна гипотрофия [31].

Иная методика такова.
После определения максимального сопротивления определенной мышечной группы, предлагается больному преодолевать половину этого сопротивления, в 3 сериях по 10 повторений. Через 1 неделю вновь определяют максимальное сопротивление и снова предлагают преодолевать половину его величины. Например, если максимальное сопротивление равно 4 кг, то тренировка будет проведена в 3 серии по 10 повторений с преодолением сопротивления, равного 2 кг. Еще через 1 неделю, если максимальное сопротивление окажется равным 6 кг, тренировку проводят с преодолением сопротивления, равного 3 кг [23].

Трехуровневая система физических упражнений для восстановления функции колена после повреждения:

• I уровень - легкие активные и пассивные движения в пределах, не нарушающих стабильности поврежденной области;
• II уровень - тренировка диапазона движений;
• III уровень - динамические упражнения по усилению мышц, окружающих колено, а также упражнения по развитию эластичности мышц [34].

Уровень II включает в себя следующие упражнения:

1. Диапазон движений в колене при использовании мышц-разгибателей. Сядьте на пол или мат. Положите под поврежденное колено толстый рулон бумажных полотенец. Напрягите мышцы бедра, затем поднимайте ступню, пока нога в колене не выпрямится полностью. Поврежденное колено должно оставаться в постоянном контакте с рулоном. Удерживайте ногу в выпрямленном положении 10 сек. Отдых - 5 сек. Повтор.
2. Диапазон движений в колене при использовании мышц-разгибателей. То же, что №1, но без рулона бумаги.
3. Диапазон движений в колене при использовании мышц-сгибателей. Сядьте на стол или высокий стул, бедра опираются на стол, голени свисают вниз. Поместите переднюю сторону лодыжки здоровой ноги сзади пятки поврежденной ноги. Сгибайте ногу в поврежденном колене назад, как можно дальше. Задержите на 10 сек. Используйте здоровую ногу, чтобы вернуть поврежденную ногу в и.п. Повтор.
4. Диапазон движений в колене при использовании мышц-сгибателей. Лягте лицом вниз. Сгибайте ногу в поврежденном колене назад в направлении ягодиц как можно дальше. Вернитесь в и.п. Повтор.
5. Усиление мышц-сгибателей вокруг колена. Сядьте на пол, нога согнута в поврежденном колене, пятка прижата к небольшому барьеру (эту позицию легче всего принять, сидя на матраце или толстом мате). Распрямите ногу в колене, а затем начинайте упражнение, подтаскивая пятку назад до барьера. Прижимайте пятку к барьеру на 10 сек. Отдохните 5 сек.
6. Усиление мышц-разгибателей вокруг колена. Лягте на спину. Напрягите мышцы бедра поврежденной ноги; выпрямите ногу в колене, поднимите и опустите ногу 10 раз. Отдых 30 сек. Повтор.

Когда пациент может делать упражнения уровня II без затруднений и боли, можно начинать упражнения уровня III.

Уровень III выглядит следующим образом:

1. Диапазон движений в колене при использовании мышц-сгибателей. Лягте на пол или мат, ступня поврежденной ноги прижата к стенке. Дайте ступне скользить вниз, одновременно сгибая колено.
2. Диапазон движений в колене при использовании мышц-сгибателей. Поставьте ступню травмированной ноги на стул или скамью (колено должно быть согнуто под 90). Медленно наклоняйтесь вперед т.о., чтобы поврежденное колено сгибалось. Задержитесь на 10 сек. Повтор.
3. Усиление мышц-разгибателей вокруг колена. Прикрепите к лодыжке травмированной ноги манжетку с грузом. Сядьте на стол или высокий стул так, чтобы бедра опирались на стол, а голени свисали вниз. Выпрямляйте и опускайте ногу 10 раз. Отдохните 5 сек. Повтор.
4. Усиление мышц-разгибателей вокруг колена. Встаньте спиной к стене. Сгибайте ноги в коленях так, чтобы спина скользила вниз по стене. Задержитесь в положении с согнутыми ногами на 10 сек. Постепенно увеличивайте время задержки.
5. Закрепите кусок резиновой трубки или вдвое сложенный эластичный бандаж вокруг передних ножек стула. Сядьте на стул и нажимайте травмированной ногой назад на препятствие. Задержитесь на 10 сек. Отдых 5 сек. Повтор.
6. Усиление мышц-сгибателей вокруг колена. Прикрепите к лодыжке поврежденной ноги манжетку с грузом. Лягте лицом вниз. Быстро сгибайте ногу в колене 10 раз. Отдых 5 сек. Повтор.
7. Восстановление гибкости разгибателей вокруг колена. Лежа лицом вниз, обхватите лодыжку поврежденной ноги и потяните ее назад по направлению к ягодицам. Держите бедро прижатым к полу. Поменяйте ноги. Повтор.
8. Восстановление гибкости сгибателей вокруг колена. Лежа на спине дверном проеме, с ягодицами как можно ближе к дверной раме, поднимите поврежденную ногу так, чтобы она покоилась на дверной раме (а здоровую ногу выставьте в дверной проход). Выпрямите ногу в колене, одновременно сгибая пальцы по направлению к колену. Задержите на 5-10 сек. Расслабьтесь на 3 сек. Повтор.
9. Растягивание мышц паха. Сядьте на пол с ногами, согнутыми в коленях, подошвы напротив друг друга, локти на коленях. Надавливайте локтями вниз на колени от 5 до 10 сек.
10. Растягивание мышц на внешней стороне бедра. Сядьте на пол, здоровая нога вытянута прямо вперед. Поместите ступню поврежденной ноги с внешней стороны колена здоровой ноги. Поместите локоть здоровой стороны на внешнюю сторону колена травмированной ноги и надавите на эту ногу в направлении здоровой ноги. Задержитесь на 5-10 сек. Поменяйте ноги. Повтор.

Предлагаемый ряд физических упражнений (с небольшим отягощением) рекомендуется выполнять 3 раза в день, начиная с 10 повторений в занятие и постепенно доведя до 30 повторений. Прежде чем перейти с 10 повторений на 11, необходимо, чтобы 10 повторений пациент выполнял с легкостью и без ощущения боли. Когда пациент с легкостью и без ощущения боли может выполнить 30 повторений, рекомендуется увеличить вес отягощения на 1 фунт (454 г), но уменьшить число повторений до 10, а затем снова постепенно увеличить их до 30. Каждый раз, когда пациент может спокойно делать 30 повторений, увеличивают вес на 1 или 2 фунта, сокращая число повторений до 10 и снова наращивают их до 30. К спортивным занятиям (осторожно) приступают, когда сила и диапазон движений в поврежденном колене достигнет 95% уровня неповрежденной стороны.

На наш взгляд, упражнения, предлагаемые Л.Майкели и М.Дженкинс (1997) наиболее приемлемы для выполнения их в домашних условиях при самостоятельных занятиях ЛГ.

В восстановительном периоде на специальные упражнения приходится 75-80% всех упражнений [32].

Общеизвестно, что существует обратная связь между развитием силы и показателями гибкости (подвижности) [35]. Динамические упражнения, как правило, увеличивают подвижность суставов, а мощные статические напряжения могут ограничивать подвижность [15]. Если выполнять только упражнения на развитие силы, то способность мышцы к растягиванию уменьшается. Постепенно укорачивается брюшко мышц и удлиняется их нерастягиваемая сухожильная часть - мышцы становятся "короткими"; наоборот, постоянное растягивание (при исключении мощных сокращений) ослабляет мышцу, которая, в частности, теряет способность к синхронному сокращению большинства своих волокон [19]. При выполнении упражнений на развитие силы амплитуда движений объективно несколько сокращается. Это приводит к некоторой потере гибкости: мышцы становятся жесткими и укорачиваются. Применение между сетами упражнений на растяжку помогает сохранить прежнюю подвижность суставов [50].

После сильных и длительных сокращений мышцы, т.е. после силовой работы, мышца укорачивается более чем на 30% своей исходной длины и она уже произвольно не возвращается в свое исходное состояние. Это, естественно, сказывается на подвижности сустава - амплитуда движений уменьшается [24].

Как же совместить развитие силы и гибкости при "разработке" коленного сустава?