Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (4)

• Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 1)
• Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 3)
• Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 4)
• Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 5)
• Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 6)

Средства физической реабилитации при лечении контрактур (2)

• Мануальная терапия
  • Изометрическая релаксация
  • Постизометрическая релаксация
  • Кинезиорелаксация
• Триггерные точки и миофасциальные боли

Мануальная терапия

В последнее время все чаще с целью расслабления мышц используют элементы мануальной терапии.

Миорелаксация

Миорелаксация направлена на ломку порочного стато-кинематического стереотипа. Рассматривается изометрическая релаксация, постизометрическая релаксация мышц (ПИРм), кинезиорелаксация [23].

Изометрическая релаксация

Изометрическая релаксация напоминает элементы психомышечной тренировки с той разницей, что расслаблению мышцы предшествует ее изометрическое напряжение. Во время изометрической релаксации необходимо регулировать дыхание и сконцентрировать внимание. Очень важно, чтобы пациент почувствовал и запомнил ощущение, вызываемое релаксацией мышц. В дальнейшем это обеспечит успешность тренировки и произвольного изменения их мышечного тонуса. Упражнения выполняют в разгрузочных исходных положениях. Все движения сопровождаются командами-внушениями (вслух или про себя), например, "напрягаю мышцу", "ощущаю тяжесть" и т.д.

Постизометрическая релаксация

Метод ПИРм основан на физиологических законах реципрокной иннервации мышц-антагонистов и смены мышечного напряжения и расслабления. Мышцы-антагонисты всегда находятся в противоположных функциональных состояниях: сокращение мышц-сгибателей приводит к расслаблению мышц-разгибателей и наоборот. После изометрического напряжения мышца расслабляется, что позволяет произвести движение с большей амплитудой. Каждый прием ПИРм включает в себя две фазы. Первая фаза состоит в изометрическом напряжении мышцы, которую необходимо расслабить. Изометрическое напряжение мышцы проводится на вдохе в течение 5-7 сек. Для усиления эффекта приемов ПИРм глаза пациента одновременно двигаются в направлении, противоположном патологии. Вторая фаза приема - собственно расслабление мышцы после ее изометрического сокращения. В этой фазе методист производит пассивное растяжение по продольной оси мышцы в направлении патологии (например, функциональной блокады сустава). Растяжение выполняется на выдохе в течение 10 сек. И сопровождается движением глаз пациента в направлении патологии (блокады сустава). Растяжение не должно вызывать болевых ощущений, проводится осторожно, без рывков и прекращается при появлении сопротивления мышцы дальнейшему растяжению.

Кинезиорелаксация

Кинезиорелаксация осуществляется путем активного ритмического растяжения релаксируемой мышцы на фоне фазического или тонического сокращения ее антагонистов. Прием выполняется из исходных положений, облегчающих включение мышц-антагонистов в работу, и проводится с помощью пружинящих движений, как правило, на выдохе.

Так как в происхождении контрактур участвуют патогенетические рефлекторные механизмы, то и при лечении следует применять методы рефлекторной терапии, главным образом основанные на оптимальной проприорецепции, способной снять очаг застойного возбуждения и перевести его в охранительное, нормализующее возбуждение. Таков этот "мощный фактор патогенетической терапии [18, 37].

Вверх
К оглавлению

Триггерные точки и миофасциальные боли

При вывихах, переломах костей, растяжениях и ушибах мышц в мышцах в результате их микротравматизации, локальной ишемии и нарушений нейротрофического контроля, возникают активные триггерные точки. Активные триггерные точки вызывают боль [5].

Латентные триггерные точки не вызывают боли, но могут быть причиной ограниченности движений и слабости поражённой мышцы. Латентная триггерная точка может сохраняться в течение многих лет после травмы, периодически вызывая острые приступы боли при незначительном перерастяжении, перегрузке или переохлаждении мышцы. Как активная, так и латентная триггерные точки вызывают дисфункцию [46].

Триггерные точки (trigger - "спусковой крючок") - это гипервозбудимые участки с локальным мышечным напряжением, располагающиеся в скелетных мышцах и/или в ассоциированных с ними фасциях (Дж.Трэвел, 2001). Триггерные точки могут локализоваться также в связках, подкожных, периостальных и немышечных фасциях. Триггерная точка болезненна при надавливании на нее, это то место в области локального мышечного напряжения, в котором чувствительность при прикосновении достигает своего максимума. Болевые ощущения могут иррадиировать от пораженной мышцы в отдаленные области, образуя характерную схему локализации боли - болевой паттерн. Пациент отмечает в триггерной точке высшую степень чувствительности, а терапевт отмечает там максимальное сопротивление при пальпации (это самое твердое место в области локального мышечного напряжения) [47].

В двигательной системе триггерные точки могут вызывать функциональные нарушения или являться их следствием. Практически нет ни одной мышцы, в которой бы при определенных условиях не могло не развиться функциональное нарушение. Подобные нарушения можно обнаружить у многих людей в более или менее явно выраженной форме, и преобладающая часть болей в двигательной системе сопровождается подобным феноменом. Лечение триггерной точки зачастую производит очень сильное впечатление на пациента, поскольку боль и ее происхождение могут ограничиваться в данных точках крошечными участками. У многих пациентов состояние после лечения явно улучшается, что может являться очень сильной мотивацией, как для пациента, так и для физического терапевта (помощника врача) [8].

Триггерные точки вызывают неприятные, зачастую упорно продолжающиеся симптомы [8]:

• Иррадиация боли. Здесь вновь имеются в виду описанные боли в области, соотносящейся с мышцей. Обширность иррадиации зависит от актуального состояния триггерной точки, т.е. является ли она именно активной или пассивной.
• Болезненность при надавливании в соответствующих мышцах; болезненность максимальна при нажатии в зоне уплотнения.
• Пассивное растяжение данных мышц причиняет боль и ведет соответственно к защитному спазму.
• Глубокие и тупые боли. Они усиливаются в результате какого-то одного принятого и длительное время неизменяемого положения, уже небольшой или умеренной нагрузки или за счет иммобилизации. (Но по Strub вид восприятия боли зависит также от локализации триггерной точки). И, таким образом, боль в определенных участках может ощущаться именно как слабая, острая или поверхностная.
• Быстрая утомляемость и сниженная мышечная сила вплоть до внезапной мышечной слабости соответствующих мышц, не сопровождающаяся атрофией.
• Неподвижность, ограниченная подвижность.
• Рефлекторная реакция соединительной ткани.

Точно так же, как и другие структуры, соединительная ткань также может реагировать на триггерную точку. При этом в участке триггерной точки может происходить отек, уплотнение или втягивание. Непосредственные и косвенные причины триггерных точек [8]:

• Непосредственные причины. В данном случае перегрузка играет существенную роль, преимущественно каждодневная нагрузка в положении укорочения [14], а кроме того, неправильная нагрузка, неправильная осанка, неправильное положение, неадекватное выполнение движений, продолжительное сокращение мышц, травмы (например, прямой удар или давление на мышцу), воспаления или термические воздействия (например, длительное переохлаждение, повышенная влажность, сквозняк), а также недостаток тренировки мускулатуры, острые перерастяжения.
• Косвенные причины. К ним некоторые авторы причисляют, например, триггерную точку (сателлитный процесс), артрогенные нарушения (блокады/гипомобильность), корешковые синдромы (здесь триггерные точки, как правило, не претерпевают обратного развития, даже если была проведена успешная оперативная санация), висцеральные заболевания (афференция боли при внутренних заболеваниях, рефлекторные поясничные боли, триггерные точки при воспалениях простаты или яичников), эмоциональные и психические воздействия, вирусные инфекции. Дифференциации по полу, как правило, не отмечается.

"Опыт показывает, что перегрузка в мышце часто сопровождается формированием напряженного уплотненного участка. Чувствительный участок в данном пучке называется триггерной точкой. Ее патофизиология еще до конца не выяснена. Предполагают, что перегрузка контрактильных элементов может повредить саркоплазматический ретикулум и что высвобождающиеся при этом ионы кальция (Са++) приводят к продолжительному сокращению мышечного участка. Поэтому в области триггерной точки не происходит высвобождение филаментов актина и миозина. Продолжающееся сокращение пораженных мышечных волокон сопровождается целым каскадом патологических процессов: локальной ишемией, ацидозом, воспалительными процессами. Высвобождение гистамина, простагландина, брадикинина и серотонина повышает болевую чувствительность в зоне триггерной точки. Как следствие этих процессов пальпации поддаются два проявления:

• укорочение протяженности мышечного пучка имеет следствием перерастяжение остальных саркомеров и тем самым пальпируемого плотного участка(миогелоз);
• воспалительные процессы вокруг триггерной точки приводят к известному отечному набуханию части мышцы и если данным процессом затрагиваются другие участки вплоть до кожи, то и к панникуловидным проявлениям". (Панникулоз - воспаление подкожной жировой ткани, болезненные при надавливании подкожные узлы и плоские инфильтраты).

Вверх
К оглавлению

Триггерные точки создают порочный круг: боль - напряжение (спазм) - недостаток кровоснабжения - нарушения координации и функции.

• Вследствие перегрузки или принятия щадящего положения при болях мышцы не получают достаточного снабжения кислородом. Следствием является то, что мышца в данном участке находится длительно в состоянии сокращения. Если подобное сокращение имеет место один раз, то мышца сначала не получает адекватного питания. Возникают боли, принимается щадящее положение, которое, в свою очередь, поддерживает напряжение (спазм) иных мышечных групп и влечет опасность возникновения новых триггерных точек. Цепочка, состоящая из напряжения (спазма) недостаточного кровоснабжения боли напряжения (спазма), замыкается.
• Триггерные точки могут настолько сильно нарушать внутримышечную координацию пораженной мышцы, что уже даже незначительное сокращение или растяжение мышцы в качестве механической провокации служит активацией триггерной точки. Вследствие этого может происходить рефлекторное торможение мышцы: пассивная растяжимость снижена, сокращение в ответ на сопротивление болезненно, произвольная максимальная иннервация больше невозможна. Происходит развитие внутримышечной дисфункции и как следствие нарушение внутримышечной координации. Данное нарушение, в свою очередь, вызывает мышечный дисбаланс функционального блока (синергисты, антагонисты), что также может вызывать развитие вторичных триггерных точек.
• В мышце могут находиться триггерные точки, вызывающие иррадиирущие боли, которые, однако, не идентифицируются пациентом как "известные". Но, несмотря на это, подобная триггерная точка как первичная триггерная точка так называемой цепочки может принимать существенное участие в формировании основной боли пациента, поддерживая в качестве первичной триггерной точки сателлитные триггерные точки.
• Нерв, проходящий через участок уплотнения или через напряженную мышцу, может быть сдавлен. В подобном случае говорят о мышечном "ущемлении".
• При нарушениях в двигательной системе необходимо обратить особое внимание на пограничные суставы. За счет дисфункции мышцы в соответствующем суставе могут появляться боли и двигательные расстройства. В позвоночном сегменте это может приводить к сегментарной дисфункции. В результате этого могут быть вызваны механические и ноцицептивные раздражения в суставной капсуле, межпозвоночном диске и т.д.

Именно триггерные точки являются пусковым механизмом в развитии миофасциальных болей [4]. В зависимости от состояния мышц суставы могут либо функционировать в полном объёме, либо испытывать ограничения подвижности. Причиной ограничения подвижности суставов может являться мышечный спазм - тугой тяж скелетной мышцы [46].

Миофасциальные боли характеризуются наличием триггерной точки, тугого тяжа скелетной мышцы и локального судорожного ответа. Мышечно-фасциальные боли описываются как постоянные, тупые, глубокие и ломящие; реже - жгучие, пульсирующие, колющие и сопровождающиеся онемением. Интенсивность боли может варьироваться от слабой до жестокой; она может наблюдаться как в покое, так и при активности мышцы. Болезненность проходит при разрушении триггерной точки [47].

Боли и болезненность при пальпации часто усиливаются под влиянием следующих факторов: активность пострадавшей мышцы; ее растяжение; надавливание на триггерную точку; длительное укорочение мышцы; сокращение мышцы, повторяющееся в течение длительного времени; холодная и сырая погода; стресс.

Симптомы ослабевают после короткого периода легкой активности, сопровождаемой отдыхом, а также после плавного, равномерного пассивного растяжения мышцы, особенно если оно сопровождается наложением влажного компресса [47].

Основой лечения миофасциальных болей являются растяжение и охлаждение. Пролонгированное пассивное растяжение той порции мышцы, где находится тугой тяж и триггерная точка, способствует инактивации этой точки и уменьшению боли. ЛГ проводится после определения амплитуды безболезненных движений в суставах и переносимости упражнений на растяжение [4]. При использовании ЛГ руководствовуются следующими принципами (Ф.А.Хабиров и Р.А.Хабиров, 1995):

• на мышцы, которые подвергаются перегрузке и находятся в состоянии хронического тонического напряжения, дают физические упражнения, вызывающие их расслабление; при этом нагрузка дается в динамическом режиме (чередование короткого периода действия и длительного периода отдыха);
• нагрузки в статическом режиме дают на мышцы-антагонисты пораженных мышц;
• все активные физические упражнения чередуют с дыхательными упражнениями (тренировка продолжительного выдоха), упражнениями на расслабление и паузами пассивного отдыха;
• оптимальным является гимнастика в форме плавания в теплом бассейне - при этом минимальна опасность перенапряжения мышц.

Эффективны занятия с биологически обратной связью, которые рекомендуется проводить короткими интенсивными курсами (2 раза в день в течение 1 нед.) для того, чтобы научить больного расслаблять те мышцы, которые находятся в постоянном напряжении и являются источником миофасциальной боли (J.M.Thomson,1996).

Идентифицированную триггерную точку можно устранить с помощью точечного воздействия или методом ишемической компрессии. Ишемическая компрессия предусматривает надавливание на триггерную точку в течение 15-20 сек., сопровождаемое манипуляциями с близлежащими мышечными тканями для уменьшения локальных мышечных сокращений и расслабления уплотненных участков. Полезным приемом, применяемым после точечного воздействия или ишемической компрессии, часто оказывается наложение холода на пораженную мышцу с одновременным пассивным ее растяжением. Лечение завершается наложением влажного согревающего компресса для улучшения кровообращения в пораженной мышце [47].

Добившись исчезновения триггерных точек и ассоциированных участков мышечного напряжения, пациента следует обучить выполнению упражнений на растяжение, специфичных для каждой мышцы. Цель выполнения таких упражнений - не допускать повторного мышечного спазма. Растяжение мышцы несколько раз в день несомненно является одним из важных компонентов лечения. По завершении лечения, когда становится ясно, что мышца утратила готовность вернуться в сокращенное состояние, в зависимости от степени мышечной слабости пациента следует обучить укрепляющим упражнениям. Их цель помочь пациенту вернуться к оптимальному уровню физической активности и не допустить снижения функциональных возможностей мышцы [47].

Существует большое количество методик лечения [8]. Схемы лечения, предлагаемые различными авторами, имеют много общего. Бюлер М., Шайдхауер X. (2003) представляют только одну схему лечения, объединяющую абсолютно все приемы. Перед собственно воздействием на триггерные точки всегда используют некоторые мягкие приемы классического массажа в пораженной области.

1. Мануальная ишемическая компрессия триггерной точки.

   Пораженная область мышцы пальпируется до тех пор, пока триггерная точка не будет постоянно находиться под подушечкой пальца и не появится типичная иррадиирующая боль. После этого давление постепенно увеличивают. Необходимо следить, чтобы участок уплотнения не выскальзывал из-под подушечки пальца. Врач также может ориентироваться на ощущения пациента чувство постоянной боли.

   Малейшая неточность при проведении процедуры приведет к тому, что триггерная точка не будет находиться под постоянной компрессией, как следствие этого иррадиация будет ослаблена.

   Давление может быть длительным прямым или с вращательным компонентом и проводиться следующими способами:

   • указательным или средним пальцем, установленным вертикально; палец можно поддерживать второй рукой;
   • большим пальцем, установленным вертикально или плоско, который также может поддерживаться большим пальцем другой руки;
   • сгибом указательного пальца;
   • специальной палочкой.

   Боль при давлении должна быть сильной, но терпимой. В процессе лечебной процедуры давление можно постепенно увеличивать, точно так же можно увеличивать ее длительность (время давления на триггерную точку} до 12 минут. Затем давление постепенно ослабляют. Во время процедуры могут дополнительно проводиться активные или пассивные движения (к примеру, ритмичные сокращения и расслабления пораженной мышцы). Последнее требует большего навыка у проводящего процедуру высокой чувствительности подушечек пальцев, т.к величина давления должна строго контролироваться.

2. Локальное мануальное растяжение триггерной точки - растяжение проводится в направлении мышечных волокон; непосредственно перед процедурой можно слегка растянуть мышцу.
3. Растяжение фасции - после этого мышца способна к большему растяжению мышечных волокон. Растяжение проводится пальцем, сгибом пальцев кулака или локтем. (Например, при растяжении фасции длинной мышцы разгибателя туловища пациент наклоняется вперед, тогда проводящему процедуру будет удобнее растягивать фасцию локтем).
4. Мануальное растяжение межмышечных промежутков.
5. Терапевтическое специфическое растяжение мышцы.

К примеру, техника "Hold Relax"или ее вариант "Spray and Stretch".Это методики, при которых дополнительно используются холодные аппликации.

1. Положение пациента сидя, в расслабленном состоянии, облокотившись или опершись на что-либо.
2. Один конец мышцы фиксирован.
3. На кожу по всей длине мышцы по направлению иррадиации боли параллельными линиями несколько раз наносится охлаждающий спрей.
4. Сразу же после нанесения первой линии проводится растягивание мышцы, затем спрей наносится повторно, и процедура повторяется.
5. Линии продолжают наносить, чтобы была охвачена вся болевая зона. В процессе одной процедуры этапы 35 можно повторить максимум 23 раза и только в том случае, если кожа не была сильно охлаждена и не был достигнут максимум пассивных движений. В конце можно провести горячее обертывание и несколько полных активных движений.
6. Инструкции для домашних упражнений; специфические упражнения (при необходимости закрепления результата лечения при гипермобильности мышц или специальные упражнения на расслабление, особенно если пациент находится в состоянии стресса). Даются также рекомендации в период реабилитации с целью интеграции пациента в обязанности повседневной жизни.

Манипуляции можно также выполнять, используя различные дополнительные вспомогательные средства:

• палочки; точечный массаж триггерных точек пальцами достаточно утомителен для проводящего лечение, поэтому многие врачи предпочитают использовать деревянные палочки. У палочки имеется головка величиной с горошину и ручка. Недостатком при использовании палочек является то, что пальпацию триггерных точек проводить сложнее. Осязание подушечками пальцев отсутствует, и врач не чувствует, как изменяется консистенция ткани во время массажа.
• подводный массаж; на триггерные точки воздействует струя воды.

Важно учитывать, что в одно посещение можно воздействовать не более чем на 2-3 триггерные точки, т.к. боль, возникающая в процессе лечения, является достаточно сильным стрессорным фактором. При необходимости воздействия на несколько триггерных точек лечение целесообразно растянуть на несколько посещений.

Дилемма - эффективность болезненного массажа. Вопрос эффективности болезненного массажа до сих пор дискутируется: с одной стороны, допустимо ли вообще его использование, с другой стороны дает ли он какой либо эффект или облегчение. Само обследование больного с целью постановки диагноза может быть болезненным, т.к. провоцируются, к примеру, триггерные точки. Боль в данном случае является важным диагностическим признаком. В ряде случаев интенсивность боли после обследования может увеличиться и на протяжении нескольких дней держаться на высоком уровне, может появиться также боль иного характера и в других участках, ранее не дававших о себе знать.

С другой стороны, полностью исключить боль при массаже триггерных точек нельзя. Стимуляция болевых импульсов активирует, в свою очередь, антиболевые механизмы, т.е. сама боль обладает терапевтическим эффектом ("контраирритация/раздражение"). Как правило, длительность ощущения боли не должна быть значительно дольше времени самой процедуры. После процедуры на следующий день пораженная область не должна становиться более чувствительной или болезненной (этого ни в коем случае недолжно быть к моменту последующего этапа лечения). Именно поэтому при проведении нескольких процедур массажа первые из них часто проводятся менее интенсивно по сравнению с последующими. Кроме того, используются только те приемы массажа, при которых возможность травмы мягких тканей сведена к минимуму. Описанные мануальные методики болезненны. Проведение их предполагает полное взаимодоверие между проводящим лечение и пациентом. Пациент должен заранее иметь представление об интенсивности болей во время предстоящего лечения.

Самой важной задачей лечения является прервать импульс длительного сокращения. Однако этого нельзя добиться уже после первых процедур. Хотя у некоторых пациентов максимальный эффект может быть действительно получен после первой процедуры или после серии коротких по времени процедур. Успех лечения зависит от многих факторов, например:

• высокой степени владения мануальными навыками определены индивидуальные показания к использованию той или иной методики, правильно выбрано положение больного, тщательный сбор анамнеза и полное обследование, пациенту даны необходимые указания его активных действий во время процедуры, согласованность действий врача и пациента, подробное составление плана лечения с определением его объективных целей и задач, периодическое наблюдение, ведение четкой документации, точное прогнозирование сроков лечения;
• сохранение взаимодоверия между пациентом и проводящим лечение на протяжении всего времени врачом.

Последний пункт является особенно важным параметром, определяющим результат лечения. Если пациент имеет полное представление о ходе лечения и об интенсивности болей, возникающих в процессе, организм иначе реагирует на лечебные воздействия, то и эффективность лечения выше. В противном случае боль, неожиданно возникающая в процессе лечения, приводит лишь к отрицательным последствиям возникает защитное напряжение, подрывается доверие пациента к проводящему лечение, под сомнение ставятся профессиональные навыки последнего.

Вверх
К оглавлению

Триггерные точки и миофасциальные боли на нижней конечности:

1. Выполняется стоя или сидя на краю стула. Согните правую ногу в колене и поверните бедро наружу. Обхватите лодыжку одноименной рукой, подтяните пятку к ягодице, растягивая насколько возможно бедро и тазобедренный сустав. Зафиксируйте позу до счета 10-15.
2. Поддерживайте равновесие, опираясь на стену или стол. Скрестите ноги так, чтобы пострадавшая нога находилась сзади. Возьмитесь за колено непострадавшей ноги и присядьте на ней так, чтобы пострадавшая нога скользила по полу в противоположную сторону, стараясь прижать голень к полу. Зафиксируйте позу до счета 10-15.

1. Поставьте подушечку подошвы на ступеньку так, чтобы пятка повисла ниже уровня ступеньки. Колено держите выпрямленным. Зафиксируйте позу до счета 25-30.
2. Встаньте примерно в 30 см от стены и упритесь в нее руками, расположенными на уровне груди. Пострадавшую выпрямленную ногу отставьте назад примерно на 45 см. Ноги должны быть при этом расставлены на ширину тазобедренных суставов. Согните переднее колено, оставляя пораненную ногу выпрямленной. Зафиксируйте позу до счета 25-30.

Пальпируйте двуглавую мышцу бедра на всем ее протяжении. Брюшко полусухожильной мышцы лежит на проксимальной половине медиальной поверхности бедра, где и пальпируется. Брюшко полуперепончатой мышцы лежит на дистальной половине медиальной поверхности бедра; ее волокна лежат глубже полусухожильной мышцы, которая меньше выступает на этом участке Полуперепончатая мышца остается мясистой вплоть до места ее прикрепления, ее сухожилие пальпируется не так легко. При медленном выпрямлении голени можно пальпировать мясистую полуперепончатую мышцу, лежащую глубже полусухожильной.

1. Поставьте пятку выпрямленной ноги на ступеньку, полку или стул. Медленно потянитесь вперед. Чем выше опора, тем сильнее растяжение мышц указанной группы. Зафиксируйте позу до счета 20-30, затем вернитесь в исходное положение.
2. Стоя, скрестите лодыжки и равномерно распределите собственный вес на обе ноги. Согнитесь вперед в тазобедренном суставе, удерживая колени полностью выпрямленными. Зафиксируйте позу до счета 20-30, затем вернитесь в исходное положение.

Промежуточная широкая мышца лежит глубже прямой мышцы бедра и не поддается прямой пальпации. Идентифицируйте прямую мышцу бедра, латеральную и медиальную широкие мышцы бедра, когда голень выпрямлена против сопротивления. Пальпируйте прямую мышцу бедра от места прикрепления к верхней передней подвздошной ости до места прикрепления к бугристости большеберцовой кости через общее сухожилие четырехглавой мышцы.

Отметьте, что брюшко латеральной широкой мышцы лежит проксимальнее брюшка медиальной широкой мышцы бедра. Пальпируйте латеральную широкую мышцу бедра по передне-латеральной поверхности бедра кпереди от подвздошно-голенного тракта широкой фасции бедра, начиная от большого вертела бедренной кости и до дистального прикрепления через общее сухожилие четырехглавой мышцы. Пальпируйте медиальную широкую мышцу бедра по передне-медиальной поверхности бедра до дистального прикрепления через общее сухожилие четырехглавой мышцы.

До идентификации и устранения спазмированных участков в медиальной широкой мышце бедра следует начать с прямой мышцы бедра. После того как прямая мышца бедра станет свободна от спазмированных участков, появится возможность обнаружения участков локального мышечного сокращения в промежуточной широкой мышце бедра. Начните пальпацию от проксимально-латеральной границы прямой мышцы бедра и спускайтесь по ней вниз, пока ваши пальцы не обнаружат промежуточную широкую мышцу, лежащую глубже прямой мышцы близко к бедренной кости.

Для пальпации длинной приводящей мышцы приложите подошву обследуемой ноги к внутренней поверхности бедра другой ноги, в этом положении длинная отводящая мышца будет легко видима и удобна для пальпации. Пальпируйте длинную приводящую мышцу кпереди от большой приводящей от ее проксимальной поверхности вблизи лобка до дистальной поверхности в средней трети бедра.

Поскольку длинная приводящая и гребешковая мышцы лежат поверхностнее короткой приводящей мышцы, последняя не поддается прямой пальпации.

1. Лежа на спине, поднять выпрямленные ноги вверх под прямым углом и придвинуть ягодицы вплотную к стене. Медленно развести ноги, растягивая мышцы внутренней поверхности бедра. Зафиксируйте позу на 30-60 сек.
2. Лежа на столе или кровати, отведите пострадавшее бедро, чтобы нога свесилась вниз. Согните непострадавшие бедро и голень для плоского прижатия поясничного отдела позвоночника к опоре. Под воздействием силы тяжести начнет растягиваться верхняя паховая область. Зафиксируйте позу до счета 20-30.