Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (3)

Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (часть 1)

Как известно, курс ЛФК в травматологии условно подразделяют на 3 периода: иммобилизационный, постиммобилизационный и восстановительный.

Очевидно, что лечение контрактур начинается в постиммобилизационном периоде, т.к. в этом периоде выявляются осложнения, которые могут привести к удлинению сроков нетрудоспособности пострадавшего [31]. В иммобилизационном периоде речь идет о профилактике развития контрактур. Здесь важно отметить: контрактуру легче предупредить, чем излечить (А.А.Корж,1979).

Физиологическое влияние физических упражнений

Основой комплексного лечения контрактур является кинезотерапия [5, 28, 36, 41]. ЛФК является важным и неотъемлемым компонентом лечения контрактур [27]. Лечебное и реабилитирующее действие физических упражнений осуществляется за счет основных механизмов: тонизирующего влияния физических упражнений, трофического действия физических упражнений, механизма формирования временных и постоянных компенсаций и механизма нормализации функций. Физические упражнения, улучшая в зонах повреждения кровообращение, трофику, расслабляя мышцы, снимая болезненность, оказывают стимулирующее воздействие на регенерацию тканей, заживление, полное восстановление морфологических структур.

Под влиянием систематического применения физических упражнений улучшается трофика опорно-двигательного аппарата и кровоснабжении в мышцах, увеличивается число капилляров и анастомозов сосудов [32].

Наблюдается повышение биоэлектрической активности мышц и усиление ферментальных процессов в них, что ведет к улучшению химизма мышечного сокращения и улучшению сократительных свойств мышц. В мышцах развивается рабочая гипертрофия (особенно при применении статических упражнений), увеличивается объем мышечных волокон, улучшается их эластичность. При выполнении физических упражнений усиливается кровоснабжение сустава и питание хрящевой ткани, улучшается эластичность связочно-капсульного аппарата, что способствует восстановлению функции поврежденного сустава. Физические упражнения тренируют по механизму моторно-висцеральных рефлексов не только скелетную мускулатуру, но и все вегетативные функции, в т.ч. и трофику, способствуя регенерации органов и тканей [32].

Тонизирующее влияние упражнений, предупреждает развитие осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и других органов, поддерживает гомеостазис, активизирует защитные силы организма [32].

Трофическое влияние оказывает существенное стимулирующее воздействие на замещение тканевых дефектов. Основным действующим фактором является улучшение кровоснабжения в зоне патологически измененных тканей. Систематические движения даже под гипсовой повязкой или при вытяжении (даже с малой амплитудой) замедляют развитие атрофий и контрактур [32].

Формирование временных компенсаций в ходе занятий ЛФК касается прежде всего необычных двигательных актов (приподнимание таза в положении лежа на спине, повороты в кровати, ходьба с помощью костылей, использование одной верхней конечности для самообслуживания и т.д.). При необходимости создаются постоянные компенсации. Они могут быть вновь сформированным двигательным актом (например, пользование протезом) или измененным по технике старым двигательным навыкам (например, ходьба при анкилозированном суставе нижней конечности) [32].

Нормализация функций проявляется прежде всего в восстановлении способности к напряжению мышц в зоне повреждения [32].

Еще в 1889 г. А.П.Зеленковым было сформулировано положение: "Тот, кто хочет восстановить нормальную подвижность сустава, после того, как он уже утратил свою подвижность, уподобляется скульптору, который захотел бы моделировать глину после того, как он затвердела. Он, может быть, ценой невероятных усилий и потери времени добьется того, что прежде он мог бы достигнуть шутя".

Вверх
К оглавлению

Периоды ЛФК

II период. Постиммобилизационный.
Период начинается после снятия иммобилизации. Клинически и рентгенологически отмечается консолидация перелома, т.е. восстановлением анатомической целости кости. Имеют место выраженные нарушения функции поврежденного сегмента и всего организма; снижается масса, тонус и сила мышц, ограничивается амплитуда движений в суставах больного сегмента и другие нарушения функций опорно-двигательного аппарата (координация движений, ловкость, опора, передвижение.

Во II периоде происходит полноценная перестройка костной мозоли, соответственно структуре кости и ее укрепления.

III период. Восстановительный.
Этот период клинически характеризуется постепенным выздоровлением, восстановлением функции поврежденного органа и восстановлением трудоспособности. Однако, возможны остаточные явления в виде недостаточности или ограничения амплитуды движения в суставах поврежденной конечности, снижения силы, выносливости.

С целью быстрейшего восстановления трудоспособности больного занятия ЛГ следует продолжать.

Задачи, методы и средства при лечении травм

Задачи, средства и методы ЛФК при травмах нижних конечностей.

Задачи ЛФК во II периоде [32]:

  1. Улучшение общего состояния больного.
  2. Тренировка вестибулярного аппарата.
  3. Улучшение кровообращения, обменных и трофических процессов в тканях.
  4. Восстановление амплитуды движений в суставах больного сегмента.
  5. Восстановление мышечной массы и мышечного тонуса.
  6. Ускорение функциональной перестройки костной мозоли.
  7. Предупреждение развития нарушений осанки и плоскостопия (при переломах нижней конечности).

Эти задачи решаются выполнением тех же трех групп упражнений: общеразвивающих, дыхательных и специальных. Но при этом количество специальных упражнений должно быть не менее 50%. В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения количества упражнений и их дозировки.

Упражнения вначале лучше выполнять из облегченных исходных положений (лежа, сидя), подведением под конечность скользящих плоскостей, уменьшающих силу трения, упражнений с использованием роликовых тележек и т.д.

Активные упражнения, направленные на восстановление подвижности в суставах, чередуют с упражнениями, способствующими как укреплению, так и расслаблению мышц.

Продолжают использовать изометрическое напряжение мышц (экспозиция 5-7 сек.), статическое удержание конечности, применяют тренировку осевой функции.

Используются упражнения на растягивание сморщенных тканей, во второй половине второго периода рекомендуются упражнения с предметами (мячи, палки, булавы), снарядами (стенка, скамейка). Хороший лечебный эффект дает сочетание упражнений с тепловыми процедурами, в т.ч. и занятия физическими упражнениями в теплой воде (36-37 градусов), поскольку вода теплая оказывает обезболивающее действие и хорошо расслабляет напряжения, сокращенные мышцы и позволяет увеличить амплитуду движения в суставе, при меньшем усилии. Так же во II периоде рекомендуется и лечебный массаж.

Задачи ЛФК в III периоде:

  1. Улучшение общего состояния.
  2. Полное восстановление функций поврежденного отдела опорно-двигательного аппарата. Эта объемная задача включает в себя дальнейшее восстановление подвижности в суставах, восстановление мышечной массы, мышечного тонуса, мышечной силы, опоры и передвижения, координации движений и ловкости, равновесия.
  3. При необходимости овладение заместительными навыками.
  4. Адаптация к бытовым и трудовым нагрузкам.

Поставленные задачи решаются с помощью трех групп упражнений: общеразвивающих, дыхательных и специальных, но при этом на специальные упражнения приходится 75-80% всех упражнений. Это пассивные и активные упражнения в суставах поврежденной конечности с полной амплитудой, усилием (иногда с преодолением чувства болезненности).

Используя упражнения с предметами со снарядами и на снарядах. Упражнение на активное и пассивное растягивание тканей, ограничивающих подвижность в суставах. Общая физическая нагрузка увеличивается за счет продолжительности (до 35-45 мин.), плотности процедуры, количества повторений, различных исходных положений.

Занятия дополняются дозированной ходьбой, лечебным плаванием, прикладными упражнениями, механотерапией.

Широко используется в этот период и трудотерапия, назначаются, при необходимости, дозированные по нагрузке трудовые операции профессиональной направленности.

Одним из критериев восстановления трудоспособности больного является удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности.

Задачи ЛФК при лечении контрактур

Общими задачами ЛФК при лечении контрактур являются [31, 39]:

  1. Восстановление амплитудных характеристик.
  2. Поддержка достигнутого функционального уровня сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нервно-мышечного аппарата.
  3. Восстановление силовых и скоростно-силовых возможностей нервно-мышечного аппарата.
  4. Восстановление координации движений.
  5. Повышение общего тонуса организма и эмоционального состояния больного.
  6. Ускорение функциональной перестройки регенерирующих тканей.

Задачи ЛФК при лечении контрактур коленного сустава

Специальными задачами ЛГ при лечении контрактур коленного сустава являются [5, 37]:

  • Растянуть контрагированные ткани.
  • Укрепить растянутые вследствие контрактуры мышцы.
  • Увеличить подвижность коленного сустава.
  • Предупредить осложнения - деформацию позвоночника и плоскостопие на здоровой ноге.

    Вверх
    К оглавлению

    Особенности ЛФК при лечении контрактур коленного сустава

    Особенностями ЛФК при лечении контрактур коленного сустава являются:

    1. Чем раньше применяется двигательная терапия, тем больше шансов на функциональное восстановление [13].
    2. Отказ от применения грубого насилия. Боли вызывают рефлекторное напряжение мышц, что служит не только серьезным препятствием для устранения контрактуры, но часто способствует упрочению ее [3, 7, 21, 37].
    3. Непрерывность корригирующей силы. Силы, фиксирующие сустав в порочном положении, очень малы, но действие их постоянно и длительно. Такой же должна быть сила, выводящая сустав из порочного положения. Необходимо применение непрерывной силы, лежащей ниже "болевого порога раздражения", наращиваемой постепенно, "капельным" способом, и поэтому до известных пределов не ощутимой для больного [5].
    4. Недопустимость переутомления [22]. Чрезмерно длительные процедуры могут привести к перегрузке и вызвать отрицательную реакцию нервно-мышечного аппарата [23]. Физическая нагрузка дозируется в зависимости от задач конкретного периода лечения, проявлений заболевания, функциональных возможностей, возраста, пола больного, от типа высшей нервной деятельности и толерантности к физической нагрузке [23].
    5. Систематичность занятий (2-4 раза в день по 25-30 минут) [22].
    6. Обязательное выполнение упражнений обеими ногами во всех (и здоровых!) суставах [22].
    7. Специальные упражнения чередуются с ОРУ, дыхательными и упражнениями в расслаблении. В занятие включаются упражнения на внимание, координацию, равновесие, воспитание и закрепление навыка правильной осанки [49].
    8. Исходные положения стоя включаются в занятия постепенно; так, сначала у дополнительной опоры производят маховые движения, приседания и т.д., затем те же упражнения выполняют без дополнительной опоры, после чего приступают к тренировке в ходьбе [49].
    9. При восстановлении нормальной амплитуды движений особое внимание следует уделять фазе полного разгибания в коленном суставе. Это очень важно для профилактики деформирующего артроза в поврежденном суставе [53].
    10. С особой осторожностью применяют упражнения, которые могут оказать неблагоприятное воздействие на процессы регенерации (нагрузка не по длинной оси конечности и нагрузка "на излом").
    11. Большое внимание уделяется предупреждению приращения мышц к костям в области перелома [32].

    Принципы ЛФК

    При применении терапии движением необходимо соблюдать следующие принципы [30]:

    • своевременное начало;
    • систематичность воздействий с комплексным использованием адекватных средств;
    • регулярное и многократное повторение процедур на протяжении дня, начиная с ранних этапов лечения;
    • нарастание физической нагрузки;
    • индивидуализация с учетом клинической картины.

    Вверх
    К оглавлению

    Средства физической реабилитации при лечении контрактур (1)

    Рассмотрим средства ЛФК, рекомендуемые для устранения контрактур. Ведущую роль занимает ЛГ [22]. Также ЛФК включает в себя: пассивные упражнения, упражнения на расслабление, элементы мануальной терапии (изометрическая релаксация, постизометрическая релаксация, кинезиорелаксация), работу с триггерными точками и миофасциальными болями, упражнения на растягивание, лечение положением, активные упражнения, механотерапию, упражнения на тренажерах, массаж, прикладные упражнения, упражнения в воде, лечебную ходьбу, трудотерапию и др.

    Пассивные упражнения

    Для улучшения лимфо- и кровообращения в случаях, когда активные движения не могут быть выполнены самим больным, а также для воссоздания правильной схемы двигательного акта, используют пассивные упражнения. Пассивные упражнения - это упражнения, выполняемые с помощью инструктора без волевого усилия больного, при этом активное сокращение мышц отсутствует. Пассивные движения стимулируют появление активных движений благодаря рефлекторному влиянию эфферентной импульсации, возникающей в кожных покровах, мышцах и суставах при пассивном движении [22]. С помощью пассивных упражнений пытаются растянуть сокращенные мышцы и периартикулярные ткани. При этом особое внимание уделяется мероприятиям по расслаблению этих мышц. Показания к пассивным упражнениям, как правило, имеются в ближайшее время после травмы и на позднем этапе лечения. В ранние сроки после травмы такие упражнения следует строго дозировать, выполнять без боли, не превышать амплитуды активных движений [23]. Пассивные упражнения выполняют многократно (4-5 раз) на протяжении дня, желательно после предварительного теплового воздействия (парафин, грязь) [5], на фоне расслабления мышц [49].

    При выполнении пассивных движений в коленном суставе соблюдать следующие правила [10, 11, 12]:

    • пассивные движения в коленном суставе носят направленный характер воздействия;
    • при улучшении сгибания необходимо, фиксируя голеностопный сустав одноименной рукой и надавливая при этом на точку ян-лин-цюань, выполнять скользящее движение стопы к области таза. VB34 ян-лин-цюань ("источник, уменьшающий ян"). Расположение: во впадине у переднего края головки малоберцовой кости, ниже нижнего края коленной чашечки на 2 цуня. Между малоберцовой мышцей и общим разгибателем пальцев. Топографическая анатомия: в этой области общий малоберцовый нерв разветвляется на поверхностный и глубокий малоберцовый нервы, здесь также находятся ветви передней большеберцовой артерии и икроножный нерв. Глубина укола 2 см; прижигание 15-30 мин.
    • при нарушении подвижности на разгибание необходимо также, фиксируя точку ян-лин-цюань, ногу согнуть в тазобедренном суставе и, разгибая ее в колене, достигать необходимой подвижности;
    • методист, прежде чем выполнять пассивное движение, должен попросить больного продемонстрировать активное движение в суставе, чтобы выяснить предельные возможности амплитуды подвижности, и затем постепенно амплитуду увеличивать в зависимости от состояния пациента;
    • при восстановлении утраченной подвижности в суставе, фиксируя нужную точку, прессацию наращивать с постепенным усилием 2-5-10 кг;
    • постепенно от процедуры к процедуре дозировку, количество раз и амплитуду увеличивать в соответствии с ответной реакцией пациента.

    С целью расслабления проводят упражнения в воде, используют специальные приемы миорелаксации, правильно выбираемые исходные положения при выполнении физических упражнений.

    Упражнения на расслабление

    Упражнения на расслабление - это активные или пассивные манипуляции, при которых активное участие принимает кора головного мозга. Их цель - активным, волевым или пассивным путем уменьшить нормальный, физиологически существующий тонус мускулатуры. Эти упражнения разгружают двигательные центры ЦНС и мускулатуру. В расслабленной мышце обеспечивается лучшее кровообращение, сопровождаемое улучшением трофики [7].

    Упражнения в активном расслаблении способствуют и улучшению общей координации движений. Упражнения в расслаблении подразделяются на [23]:

    • упражнения в расслаблении находящихся в покое отдельных групп мышц в исходных положениях стоя, сидя и лежа;
    • упражнения в расслаблении отдельных групп мышц или мышц отдельных сегментов тела после их изометрического напряжения или после выполнения изотонической работы;
    • упражнения в расслаблении отдельных групп мышц или мышц отдельных сегментов тела в сочетании с активными движениями, осуществляемыми другими мышцами;
    • упражнения в расслаблении мышц отдельных сегментов тела, сочетаемые с пассивными движениями в этих же сегментах;
    • упражнения в расслаблении находящейся в покое всей мускулатуры в исходном положении лежа (упражнения в релаксации мышц).

    Для освоения упражнений на расслабление имеет смысл соблюдать следующие правила [6]:

    1. Чтобы почувствовать расслабление, надо сначала добиться напряжения.
    2. Напряжение надо выполнять постепенно, плавно; расслабление должно наступать сразу, резко. Важен контраст в ощущениях.
    3. Напряжение - на вдохе, расслабление - на выдохе.

    Суть упражнений на обучение расслаблению заключается в следующем [6]: чтобы легче было запомнить ощущение расслабления, необходимо чередовать напряжение и расслабление различных мышечных групп, создавая контраст "напряжение-расслабление". Напрячь мышцы значительно легче, чем их расслабить, поэтому каждое отдельное упражнение надо начинать с напряжения.

    Напрягать мышцы следует постепенно, плавно, не рывком, одновременно с таким же плавным, постепенным вдохом. Доведя мышечное напряжение до максимума - чуть задержать дыхание и зафиксировать мышцу, затем, свободно выдохнув, сразу ее расслабить. Следует обращать внимание на то, чтобы сразу резко прервать поток импульсации к мышцам. Естественно, чередование напряжения и расслабления удобнее осуществлять в движении.

    Упражнения для расслабления мышц ног [6]
    1. И.п.: стоя, пятки и носки вместе. Одновременно с вдохом стараться прижать как можно теснее одну ногу к другой на всем их протяжении - от бедер и колен до лодыжек; со свободным выдохом "отпустить" напряженные мышцы.
    2. И.п.: лежа на спине на умеренно твердом ложе, руки вдоль туловища, ноги свободно вытянуты. Упражнение выполняется каждой ногой поочередно. Без помощи рук, не поднимая пятку от пола, стремиться подтянуть ее как можно ближе к ягодице, сгибая ногу в тазобедренном и коленном суставах (носок оттянут на себя) - вдох; закончив движение, зафиксировать его и со свободным выдохом опустить ногу. Она вернется в и.п. самостоятельно, "помогать" ей не надо. То же - для второй ноги.
    3. И.п.: стоя одной ногой на небольшом возвышении (ступеньке, скамеечке), свободно положить бедро второй ноги у подколенной ямки на предплечье руки, согнутой в локте (левая рука - левая нога, правая рука - правая нога); убедившись, что нога висит совершенно свободно, быстрым движением выдернуть руку и дать ноге упасть и повиснуть. Второй рукой держаться за стенку или спинку стула для сохранения равновесия. Дыхание - произвольное. То же - для второй ноги.

    Каждое из этих упражнений следует выполнять 2-3 раза за тренировку, не более двух раз в день. Следует не забывать, что цель этих упражнений - не развитие мышц, а тренировка мышечного чувства. Поэтому, как только вы почувствуете, что хорошо запомнили ощущение мышечного расслабления, можете прекратить эти упражнения - они выполнили свою роль. Вознобновлять их следует только в том случае, если ощущение расслабления не удается закрепить в памяти или если оно почему-то забылось [6].
             Вверх                  К оглавлению                     Далее                 ЛФК в ортопедии
    • Хостинг от uCoz