Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава

Физическая реабилитация при контрактурах коленного сустава (1)

Введение

Травмы нижних конечностей - одна из частых причин временной нетрудоспособности, а в ряде случаев - и инвалидности больных. По данным ЦИТО (1996), травмы нижних конечностей составляют более 55% всех травм, большую часть которых составляют переломы. Перелом - сложный морфологический комплекс, обусловленный как нарушением непрерывности самой кости, так и повреждением прилегающих к ней мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов; разрывается надкостница, нередко страдает параартикулярный связочный аппарат [30].

Лечение переломов сводится к временной рациональной лечебной иммобилизации (гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез), целью которой является создание благоприятных условий для консолидации костных фрагментов [30]. Обездвиженность конечности влечет за собой ряд осложнений. Так, нередко после переломов нижних конечностей наблюдаются ограничения амплитудных характеристик (контрактуры) коленных суставов. Контрактуры являются наиболее частым и заметным следствием обездвиженности конечности в иммобилизационном периоде. Одной из основных задач постиммобилизационного периода при реабилитации больных с повреждениями нижних конечностей является "борьба" с контрактурами.

Лечение контрактур наталкивается на ряд трудностей. При лечении контрактур суставов нижних конечностей врачи сталкиваются с единством противоположностей: поврежденный сустав, с одной стороны, требует продолжительного покоя для заживления, а с другой - ранних движений для восстановления нормальной функции. Чем скорее начнутся движения в пораженном суставе, тем скорее восстановится его функция. Это обусловлено тем, что движения в суставах поддерживают физиологический тонус мышц, препятствуют их атрофии, образованию спаек, облитерации суставной щели, оссификации суставных тканей, предупреждают контрактуры в суставах [38].

Длительная иммобилизация может помешать восстановлению функции сустава: за неделю иммобилизации мышцы теряют до 20% своей силы; после шести недель иммобилизации суставная сумка делается жесткой до такой степени, что требуется приложить десятикратное усилие для выполнения какого-либо движения; после восьми недель иммобилизации жизненно важный суставной хрящ на концах костей может больше никогда не вернуться к нормальному функционированию; после восьми недель иммобилизации связки могут терять до 40 % своей прочности и могут потребоваться годы для восстановления функции сустава [34].

Объем движений в суставе восстанавливается в основном в период времени до 1 года [38]. В дальнейшем значительного увеличения объема движений в суставе не происходит. И при отсутствии соответствующего лечения может наступить анкилоз сустава - полная утрата его подвижности [42]. Однако продолжительность иммобилизации при переломах костей нижних конечностей зачастую исчисляется месяцами, что неизбежно ведет к стойкому ограничению подвижности в суставах нижних конечностей и требует продолжительного комплексного лечения, ведущей частью которого является кинезотерапия - лечение движением. Именно средства и методы ЛФК, рационально сочетаемые между собой, играют основную роль в лечении контрактур коленного сустава.

Принципы функционального (средствами ЛФК) и анатомического восстановления при лечении переломов взаимозависимы и взаимосвязаны; противопоставления их друг другу недопустимы. Среди различных лечебных воздействий, применяемых с целью восстановления функций опорно-двигательного аппарата, наибольшим терапевтическим воздействием обладает ЛФК. Она же играет большую роль в профилактике функциональных нарушений со стороны внутренних органов и органов опоры и движения.

Существует множество работ, посвященных профилактике контрактур в коленном суставе [3, 22, 40, 41 и др.]. Лечению контрактур также посвящено немало трудов [38, 52 и др.). Практически все авторы говорят о ведущей роли ЛФК в лечении травматологических больных. Однако конкретная информация о лечении контрактур средствами ЛФК встречается редко [2, 34, 39]. Причем, как правило, она заключается лишь в перечислении задач и средств ЛФК. Среди авторов, предлагающих методики применения средств ЛФК нет единогласия. В частности, мы выяснили, что существенно различаются мнения о сочетании упражнений на подвижность суставов и силу мышц, окружающих данный сустав при лечении контрактур коленного сустава.

К оглавлению

Понятие контрактуры

На протяжении десятилетий иммобилизация конечностей остается одним из незыблемых принципов лечения переломов трубчатых костей. Временная обездвиженность сустава ведет к ограничению его подвижности - контрактуре. Контрактурами сопровождается подавляющее большинство повреждений опорно-двигательного аппарата. Контрактура (contractura - сужение; contrano - стягиваю (лат.)) - ограничение амплитуды пассивных движений в суставе при непроизвольном характере этого ограничения [5]. Естественно, каждое ограничение пассивной подвижности в суставе сопровождается ограничением и активных движений в нем. Помимо ограничения движений в суставе, для любой контрактуры характерен еще один симптом: рано наступающая атрофия мышц, которая проявляется в уменьшении размеров, силы и выносливости [5, 36, 49].

И еще одна характерная особенность: отсутствие или недостаточность осевой нагрузки при травмах нижних конечностей приводит к развитию остеопороза - снижению плотности кости в результате уменьшения количества костного вещества и потери кальция костями [9, 36, 41].

Одним из частых осложнений после травм коленного сустава, наблюдаемых в постиммобилизационном периоде, является развитие деформирующего артроза - дегенеративно-дистрофического поражения сустава, проявляющегося, прежде всего дегенерацией суставного хряща. Хрящ теряет свою эластичность и структуру. Характерны боли при ходьбе, увеличение окружности сустава за счет костных разрастаний, местного отека тканей и выпота, ограничение движений, гипотрофия мышц [31].

Нельзя не остановиться и еще на одном последствии травмы - отеке. Развитие травматического отека обусловлено разнообразными расстройствами кровообращения (нарушение циркуляции крови и лимфы, кровоизлияния), воспалительной реакцией, изменением проницаемости капилляров в результате прямой механической травмы, воздействия гистаминоподобных продуктов размозжения тканей и др. (Я.Рапопорт,1945). Отек сдавливает мелкие сосуды, вызывая тем самым нарушение микроциркуляции, ухудшение метаболических процессов в тканях, усиливая явление гипоксии тканей [20]. Травматический отек сохраняется нередко чрезвычайно длительное время даже после ликвидации основных последствий травмы (Я.Рапопорт,1945).

Стадии развития контрактур

В развитии акинематических контрактур выделяется несколько стадий (О.В.Недригайлова, 1973):

Неврогенная стадия.
В связи с бездеятельностью конечности в ЦНС образуются стойкие очаги возбуждения, посылающие импульсы на периферию. В тканях конечностей происходят биохимические сдвиги.
Миогенная стадия.
Нарушение биохимических процессов и неврогенная реакция обусловливают изменения в коллоидальном состоянии мышечной ткани (изменение окрашиваемости, атрофия, дегенеративные изменения).
Миодесмогенная стадия.
Наступает резкое уменьшение веса и объема конечности, появляются дегенеративные изменения в мышцах.
Артрогенная стадия.
Капсула сустава сморщивается и утолщается, суставной хрящ теряет свою эластичность и прочность. В последующем возникают рубцы, спаивающие его с капсулой. Также происходит сморщивание фасций и разрастание межмышечной соединительной ткани, которая частично замещает собой мышечную ткань. Рубцы спаивают сухожилия и др. мягкие ткани с костями. Возникают так называемые "третьи точки фиксации", которые являются стойким препятствием к движению в суставе [5].

Вверх
К оглавлению
ЛФК в ортопедии

Классификация контрактур

Контрактуры могут быть:

первично-травматические контрактуры, обусловлены рефлекторным напряжением мышц в ответ на импульсы от поврежденных тканей;
болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте;
мышечные контрактуры, формирующиеся при дегенеративно-дистрофических изменениях в мышцах или же вызываемые приращением части мышцы к костям;
рубцовые контрактуры, являющиеся следствием образования рубцов с вовлечением в них кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц;
артрогенные контрактуры (суставные), наблюдаемые при атрофически-дегенеративных изменениях в тканях суставов;
остеогенные контрактуры (костные) обусловлены деформацией костей, резко ограничивающей объем движений.

Классификация контрактур [40]:

дерматогенные - кожные, образовавшиеся вследствие стягивания кожных покровов;
десмогенные - сморщивание апоневрозов;
тендогенные - укорочение сухожилий;
миогенные - укорочение и рубцы в мышцах.

Существуют и такие виды контрактур [45]:

неврогенные (церебральные и спинальные, рефлекторные, паретические);
психогенные (истерические).

Контрактуры суставов могут развиваться после ожогов, закрытых и открытых переломов, повреждений мышц, сухожилий, нервов, сосудов и т.д.[21].

Чаще всего контрактуры бывают смешанными, т.к. контрактура, возникшая вначале в результате изменений в одной ткани (миогенная, неврогенная), в последующем приводит к вторичным изменениям в тканях сустава (связки, суставная капсула и др.).

А.А.Корж (1979) поясняет это следующим образом: "Возникшая в начале изолированная (в смысле поражения одной какой-либо ткани) контрактура со временем постепенно переходит в смешанную, т.к. длительная иммобилизация сустава, порочная установка конечности в целом, а также распространение патологического процесса не могут бесследно пройти для тканей сустава, окружающих мышц, связок, сухожилий. При пассивной контрактуре, при которой всегда имеются значительные местные поражения, в патологический процесс вовлекаются, естественно, и нервные окончания, что может создать длительный очаг ирритации. Болевые раздражения, стойкое вынужденное положение конечности и другие факторы вызывают рефлекторную защитную реакцию, проявляющуюся рефлекторным сокращением мышц, что приводит к дальнейшей иммобилизации сустава". Изолированные контрактуры встречаются только на ранних стадиях развития [45].

Основные типы контрактур (по характеру ограничения подвижности) - сгибательная (флексорная) - нарушение разгибания сустава и разгибательная (экстензорная) - нарушение сгибания; возможны ограничения и других движений - вращательных, боковых: приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные) [21, 42]. Не существует зависимости сроков восстановления функции сустава от сгибательного или разгибательного характера контрактуры [38].

Выделяют комбинированные контрактуры [21, 42]: например, сгибательно-разгибательная (в этом случае произвести разгибание и сгибание до нормы невозможно).

Вверх
К оглавлению

Механизм развития контрактур

В основе патогенетических механизмов последствий травм лежат главным образом нарушения афферентации от иммобилизованной конечности. Эти нарушения связаны не только с уменьшением миорецепции, но и с изменением ее. В результате в центрах возникает патологический очаг, состоящий из пунктов возбуждения и торможения, особенно последнего. Это приводит к тому, что высоколабильные мотонейроны спинного мозга приходят в состояние повышенной возбудимости и как следствие этого возникают контрактуры иммобилизованных мышц.

При длительной иммобилизации конечности происходит постепенное затухание афферентной импульсации, возникает функциональная моторная денервация. Так возникают функциональные, а затем и морфологические изменения на периферии - в мышцах и суставах иммобилизованной конечности. Все эти изменения являются результатом не только иммобилизации, но и локального влияния травмы. При травме повреждается непосредственно (или вследствие отека и повышения внутритканевого давления) мышечная и сухожильная ткань и нарушается нормальная функция рецептивных полей конечности. Возбуждение миорецепторов сопровождается гипертонусом мышц. При длительном раздражении сухожильных рецепторов происходит угнетение мотонейронов.

Иммобилизация конечности и, по-видимому, в меньшей степени, предшествовавшая ей травма формируют очаг застойного возбуждения в ЦНС, который оказывает патологическое воздействие на сосудодвигательный и другие вегететивные центры. Наличие болевых импульсов и дефицит проприорецепции являются, по-видимому, решающим фактором наблюдаемых явлений.

Несомненно, что иммобилизация конечности вносит изменения в кинестетическую импульсацию и тем самым в функциональное состояние моторного анализатора. Следует рассматривать иммобилизацию не как выключение кинестезии, а как своего рода раздражитель. Мы полагаем, что афферентные импульсы с рецепторов мышечно-суставного аппарата могут быть сведены к минимуму при среднем положении конечности. Если же суставу придается крайнее положение, то те мышцы, которые при этом растянуты, становятся источником мощной и длительной афферентной импульсации [18].

Восстановление двигательной функции зависит в первую очередь от состояния мышц поврежденной конечности. Чем лучше выражена сократительная способность мышц, тем скорее происходит восстановление активных движений в суставе [38].

А.А.Корж (1979) считает, что контрактура - состояние не стабильное, а динамичное и без проведения специальных лечебно-профилактических мероприятий склонная к ухудшению, прогрессированию. Лечение контрактур требует систематического и упорного труда. Прогноз лучше, чем "моложе" контрактура, т.к. ткани в таких случаях более податливы [37].

Анкилоз

Стойкая контрактура любого происхождения при отсутствии лечения может нарастать вплоть до полной утраты подвижности сустава (анкилоз) [42].

В свою очередь, анкилоз различают на:

костный - при котором неподвижность в суставе обусловлена костным сращением сочленяющихся суставных концов. При костном анкилозе костные балки переходят через зону бывшей суставной щели, соединяя суставные концы костей в одно целое; суставная щель, как правило, отсутствует;
фиброзный - возникающий в результате фиброзных, рубцовых спаек между суставными поверхностями. При фиброзном анкилозе суставная щель обычно видна;
внесуставной - когда причиной неподвижности в суставе является внесуставное образование костного сращения между сочленяющимися костями или окостенение окружающих сустав мягких тканей при сохранившейся суставной щели.

Вверх

К оглавлению

ЛФК в ортопедии